Вагітні та пацієнтки у період годування грудьми становлять групу підвищеного ризику на стоматологічному прийомі у зв’язку зі змінами психофізіологічного стану. Огляд досліджень останніх десятиріч демонструє, що потреба у терапевтичній допомозі виникає у 94,7%, а в ортопедичній — у 56,1% пацієнток; екстрені хірургічні втручання проводяться у 2,2% загальної кількості вагітних. Підтримка стоматологічного здоров’я вагітної відіграє важливу роль у фізіологічному перебігу вагітності й нормальному розвитку плода. Багатьма авторами відзначається активне підвищення частоти карієсу, індекс інтенсивності карієсу (індекс КПВ) зростає з 10,2±0,9 до 13,6±1,1. До кінця вагітності збільшується кількість осередків демінералізації у пришийковій ділянці зубів на 40 або 21%, що напряму пов’язано із погіршенням гігієнічного стану порожнини рота (Анісімова К., 2017).
Вагітність — це динамічний стан, який приводить до розвитку фізіологічних змін у системах організму, включаючи порожнину рота. Внутрішньоротові зміни можуть бути представлені гіперплазією ясен, гінгівітом, піогенними гранульомами (частота виникнення становить близько 1–5%) і різними змінами слини, зокрема її складу, швидкості салівації, pH, підвищенням вмісту іонів калію, білків та естрогенів). Роль високого рівня циркулюючих естрогенів добре відома і пов’язана зі значною схильністю до розповсюдженості гінгівіту та гіперплазії ясен. Наявність прогестерону у сироватці крові також напряму асоційована із розвитком мелазми, яка, у свою чергу, характеризується двобічною пігментацією та наявністю коричневих плям середньої третини обличчя. Такі зміни починаються у І триместр вагітності й помічені майже у 73% вагітних. Мелазма зазвичай самозавершується після пологів. Основні фізіологічні зміни, які відбуваються з боку різних систем організму вагітних, представлені на рис. 1.
Загальні проблеми з боку ротової порожнини вагітних та їх вирішення
Як і у всіх інших системах, у порожнині рота спостерігається виникнення ряду змін у період вагітності (рис. 2), що потребує особливої уваги лікарів-стоматологів.
Карієс
Вагітні більш схильні до розвитку карієсу внаслідок зміни pH слини (у бік кислого середовища), споживання збільшеної кількості солодощів та незадовільну гігієну порожнини рота. Блювання — доволі часте явище серед вагітних — підтримує кисле середовище слини, призводячи до розповсюдження патогенних мікроорганізмів і підвищеного превалювання процесів демінералізації.
Рекомендації
Вагітним слід обмежити споживання солодощів та регулярно чистити зуби фторвмісною зубною пастою із застосуванням фторвмісних ополіскувачів для протидії процесам демінералізації. Лікування карієсу склоіономерними цементами, що здатні вивільняти іони фтору, доцільне, адже таким чином запобігається розвиток вторинного (рецидивуючого) карієсу.
Захворювання пародонта
Згідно з даними літератури, у близько 30% вагітних наявні захворювання пародонта. Підвищені рівні маркерів запалення (інтерлейкінів-6 і -8 та простагландину E2) виявлені в амніотичній рідині вагітних із захворюваннями пародонта.
Рекомендації
Згідно з останніми даними літератури, проведення під’ясеневого скейлінгу зубів (зняття твердих зубних відкладень) у період вагітності є безпечним. Можливе призначення ополіскувачів із 0,12% вмістом хлоргексидину. Останній, згідно з рекомендаціями Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) відноситься до класу B, вважається безпечним для застосування вагітними.
Гінгівіт
Гінгівіт наявний у 60–70% вагітних і спричинений зниженням імунної відповіді, гормональними коливаннями естрогенів та прогестерону.
Рекомендації
Лікування включає проведення професійної гігієни порожнини рота, у тому числі скейлінгу з дотриманням домашньої гігієни. Можна включити застосування ополіскувачів на основі хлоргексидину.
Рухливість зубів
Викликана порушенням прикріплення періодонтальної зв’язки.
Рекомендації
Подібний стан є зворотним за проведення своєчасної професійної гігієни порожнини рота та призначення терапевтичних доз вітаміну С.
Ерозія зубів
Утворення ерозій служить ознакою хронічної регургітації або блювання. Ерозію зубів можна ефективно контролювати за допомоги розчину, що містить бікарбонат натрію, здатного нейтралізувати кислоту та запобігати руйнуванню зубів. Рекомендована консультація лікаря-гастроентеролога.
Оптимальні терміни вагітності для проведення стоматологічних втручань
- Лікування зубів за невідкладних показань може бути здійснено протягом будь-якого триместру вагітності.
- Оптимальним періодом для проведення повноцінного стоматологічного лікування вагітної вважається початок ІІ триместру (з 14-ї по 20-й тижні вагітності).
Розміщення вагітної у стоматологічному кріслі
У ІІІ триместр вагітності у положенні жінки на спині матка може тиснути на нижню порожнисту вену і перешкоджати нормальному венозному поверненню до серця, що може призвести до розвитку гіпотензивного синдрому (частота виникнення становить 15–20%) та втрати свідомості. Щоб запобігти цьому, голова вагітної завжди повинна знаходитися вище ніг і за необхідності — під праве стегно пацієнтки може бути покладена невелика подушка, таким чином, матка ніби відсувається від нижньої порожнистої вени (стегно має бути підняте на 10–12 см).
Фармакотерапія вагітних
Шведська система класифікації потенціальних ризиків лікарських засобів для плода реалізована ще у 1978 р. Препарати, які застосовуються вагітними, були розподілені на 4 основних категорії — від А до D (табл. 1).
Таблиця 1. Шведська система класифікації
| Категорія | Значення |
|---|---|
| А | Лікарські засоби, які широко застосовуються і є надійними. Клінічний досвід їх застосування не виявляє жодних ознак негативного впливу на репродуктивну функцію жінки |
| B | Результати застосування лікарських засобів цієї групи є недостатніми для точної оцінки ризиків розвитку тератогенного впливу на плід |
| С | Лікарський засіб може негативно впливати на плід або новонароджену дитину |
| D | Результати застосування цих лікарських засобів свідчать про збільшення випадків вад розвитку серед новонароджених |
FDA розробило класифікацію щодо тератогенності деяких лікарських препаратів (табл. 2).
Таблиця 2. Лікарські препарати, що найчастіше застосовують у клінічній практиці, та їх тератогенність
| Найпоширеніші препарати, які застосовують у стоматологічній практиці, та їх обмеження до використання | |||
|---|---|---|---|
| Група препаратів | Застосування у період вагітності | Застосування у період годування грудьми | Примітки |
| Антибіотики | |||
| Амоксицилін
Пеніциліни Цефалоспорини |
+ | + | Гентаміцин ототоксичний для плода. Тетрациклін спричиняє виникнення дисколоритів зубів. Хлорамфенікол токсичний для організму вагітної і може призвести до загибелі плода |
| Гентаміцин
Кліндоміцин |
+ | + | |
| Тетрациклін
Хлорамфенікол |
– | – | |
| Анальгетики | |||
| Ацетомінофен
Морфін Мепередин |
+ | + | Із ацетилсаліциловою кислотою може бути пов’язаний розвиток післяпологової кровотечі. Морфін викликає пригнічення дихання |
| Оксикодон
Гідрокодон Пропоксифен Пентазоцин |
Із обережністю | Із обережністю | |
| Ацетилсаліцилова кислота
Напроксен натрію |
Крім І і ІІІ триместру | – | |
| Протигрибкові засоби | |||
| Клотримазол | + | + | Кетоконазол токсичний для плода |
| Флуконазол
Кетоконазол |
Із обережністю | Із обережністю | |
| Місцеві анестетики | |||
| Лідокаїн
Прилокаїн Етідокаїн |
+ | + | Мепівакаїн та бупівакаїн спричиняють фетальну брадикардію |
| Мепівакаїн
Бупівакаїн |
+ | Із обережністю | |
| Кортикостероїди | |||
| Преднізолон | + | + | |
| Седативні/снотворні | |||
| Закис азоту | Окрім І триместру | + | Із закисом азоту пов’язують мимовільні викидні. Бензодіазепени спричиняють розвиток розщеплення губи/піднебіння |
| Барбітурати/бензодіазепени | – | – | |
Рекомендації щодо менеджменту вагітних пацієнток
І триместр (з моменту зачаття до 14-го тижня)
Рекомендовано:
- Інформувати пацієнтку щодо можливих змін у її щелепно-лицевій системі, пов’язаних із вагітністю.
- Дотримання гігієни порожнини рота протягом цього та наступних періодів.
- За можливості обмежитися заходами з профілактики захворювань пародонта.
- Вдаватися до рентгенологічного обстеження тільки за умов необхідності!
ІІ триместр (з 14-го по 28-й тижні)
Рекомендовано:
- Підтримувати гігієну порожнини рота шляхом навчання вагітних жінок догляду та контролю щодо утворення зубних відкладень.
- Проводити професійну гігієну порожнини рота (у тому числі скейлінг, кюретаж).
- Без побоювань проводити планове стоматологічне лікування.
- Вдаватися до рентгенологічного обстеження лише за умов необхідності!
ІІІ триместр (29-й тиждень до пологів)
Рекомендовано:
- Проводити у разі необхідності професійну гігієну порожнини рота.
- Вибірково вдаватися до стоматологічних втручань у другій половині ІІІ триместру.
- Вдаватися до рентгенологічного обстеження лише за умов необхідності!
- Naseem M., Khurshid Z., Khan H. et al. (2013) Oral health challenges in pregnant women: Recommendations for dental care professionals https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352003515000404#!
- Vyas A. (2017) MANAGEMENT OF PREGNANT PATIENT IN DENTAL PRACTICE http://www.guident.net/articles/general/management-of-pregnant-patient-in-dental-practice.html
Катерина Приходько-Дибська
