Застосування антибіотиків в урології. Оновлені рекомендації призначення антибактеріальних препаратів

Застосування антибактеріальних препаратів (АБП) перед проведенням інвазивних урологічних процедур має за мету запобігати виникненню інфекційних ускладнень. Внаслідок нераціонального застосування АБП наявна тенденція збільшення мікробної колонізації у пацієнтів групи ризику, до якої входять особи з імплантованими кардіостимуляторами та коморбідними станами. Крім того, гостро постає питання підвищення резистентності. Зазвичай ефективність від застосування АБП оцінюють за принципом користь–ризик. Однак існують певні труднощі оцінювання ефективності антибактеріальної профілактики поза межами відомих на сьогодні побічних ефектів, серед яких особливу занепокоєність викликає нераціональне трактування результатів бакпосіву сечі. Зазначене спричинило проведення огляду групою дослідників, очолюваною лікарем Деборою Лайтнер (Lightner D.J., Mayo Clinic). Основні положення стисло наведені нижче.

Підґрунтям для призначення антибактеріальної профілактики є проведення урологічних процедур із порушенням природних захисних бар’єрів: розрізи на шкірі, вазектомія, неускладнена біопсія сечового міхура, за винятком лабораторних тестів у пацієнтів без коморбідних станів.
У зв’язку зі швидким виникненням резистентності при системному застосуванні АБ та внаслідок цього — відтермінуванням ремісії, антибактеріальну профілактику рекомендовано призначати виключно з метою покращення клінічних симптомів при одночасному дотриманні правил асептики та антисептики.
АБП рекомендовано вибирати з урахуванням індивідуальної переносимості та безпеки для пацієнта з залученням фахівця алерголога за необхідністю. Згідно з даними Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (FDA, США), не рекомендовано застосування фторхінолонів як препаратів першої лінії при лікуванні пацієнтів із гострим циститом з огляду на безпеку для пацієнта та ймовірність виникнення серйозних побічних ефектів з боку м’язово-рухового апарату, психічної сфери та підвищеного ризику виникнення гіпоглікемічного стану. Препарати групи фторхінолонів рекомендовано розглядати як антибіотики резерву.
Для оцінювання потенційної користі від використання АБП за п’ятибальної шкалою рекомендовано оцінити:
- відсутність ознак імунодефіциту: збереження бар’єрної функції клітинної стінки, відсутність судинної патології та кровопостачання тканин, належний лімфодренаж, задовільний стан мікробіоти в ділянці втручання;
- необхідність виконання симультанного та/або розширеного оперативного втручання;
- фактори ризику підвищення вірогідності інфікування пацієнта, наприклад: охолодження, падіння рівня глюкози у сироватці крові, порушення правил обробки операційного поля;
- ступінь хвороботворності інфекційного агента, зокрема здатність E. сoli кріпитися до уроепітелію;
- потенційний вплив застосування АБП на подальше виникнення резистентності та труднощі лікування побічних ефектів від застосування препарату.

У більшості випадків неускладненої інфекції сечовивідних шляхів достатньо одноразового застосування АБП з урахуванням резистентності. З метою запобігання інфікуванню клостридіальною інфекцією перевага надається короткостроковим курсам протягом ˂24 год після проведення операції.
З урахуванням факторів базового ризику виникнення інфекційного ускладнення за шкалою Американського товариства анестезіологів (AСA), короткочасна антимікробна профілактика доцільна у разі виконання шкірного розтину в періанальній та паховій ділянці, зокрема під час імплантації суглобів.
Одноразове застосування АБП рекомендоване у разі проведення урогенітальних процедур з ранами ІІ класу/умовно чистими ранами, зокрема нефректомії, цистектомії, ендоскопічного дослідження та вагінального втручання. Виняток становить проведення рутинної цистоскопії, будь-яких уродинамічних досліджень, встановлення та заміни сечових катетерів. Пацієнтам групи високого ризику за інфекційними ускладненнями додатково рекомендовано застосування метронідазолу та антифунгіцидних препаратів.
Одноразова антибактеріальна профілактика рекомендована при операційній рані ІІІ класу/контамінованій рані, зокрема при трансректальній біопсії передміхурової залози, ускладненому перебігу сечокам’яної хвороби, додатковому втручанні на кишечнику та жовчовивідних шляхах або при виконанні цистектомії.
Якщо це рана ІV класу/брудні рани, рекомендоване стандартизоване призначення АБП з подальшим дослідженням чутливості баккультури.
Найвища ефективність від парентерального введення АБП зазначена впродовж 1 год від початку процедури, за винятком фторхінолонів та ванкоміцину, які припустимо вводити впродовж 2 год.
Враховуючи факультативні патогени, які входять до мікробіому шкіри, рекомендоване застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, як найбільш безпечних та ефективних.
З метою найточнішого підбору дози препарату рекомендовано враховувати масу тіла пацієнта та визначити функцію нирок.
Антибактеріальна профілактика не рекомендована при ранах І та ІІ класу, незалежно від частоти проведення урологічних процедур.
Не рекомендовано проводити антибактеріальну профілактику після закриття рани накладенням швів, навіть за наявності дренажу.
Усі інвазивні урогенітальні процедури рекомендовано проводити після санації та зникнення клінічних симптомів інфекції. Тому перед початком проведення інвазивної процедури необхідно з’ясувати наявність клінічних симптомів урогенітальної інфекції.
Для правильного прийняття рішення щодо вибору препарату рекомендовано проведення бактеріального дослідження сечі, зокрема проведення тесту на чутливість флори.
Антибактеріальна профілактика перед проведенням урологічних процедур не рекомендована пацієнтам з асимптомною бактеріурією, за винятком пацієнтів групи ризику та вагітних.
Наведені рекомендації не стосуються оперативного втручання на органах черевної порожнини.
Призначення антибактеріальної профілактики перед плановим урогінекологічним втручанням залишається на розсуд лікаря та базується на результатах антибіотикограми.
Під час проведення інвазивної процедури профілактична дія АБП найефективніша на тлі дотримання правил асептики та антисептики.
Антибактеріальну профілактику септичного ендокардиту у групі підвищеного ризику з виникнення серцево-судинної патології поводити не рекомендовано.
У разі необхідності проведення урогенітальних процедур, антибактеріальна профілактика рекомендована пацієнтам упродовж 2 років після імплантації тазостегнових та колінних суглобів.
Доцільне застосування одноразової профілактичної дози антибіотиків у пацієнтів зі встановленим катетером та/або нефростомою, якщо вони входять до групи ризику.
Не рекомендовано проводити антибактеріальну профілактику під час ударно-хвильової літотрипсії за умови отримання негативного результату бакдослідження сечі.
У разі виявлення клінічних та лабораторних ознак грибкової інфекції, рекомендоване стандартизоване застосування антифунгіцидних препаратів системної дії до отримання негативного лабораторного результату.
У разі асимптоматичної грибкової інфекції питання проведення санації остаточно вирішується лікарем з урахуванням усіх обставин.
Стандартизоване лікування антифунгіцидними препаратами системної дії рекомендоване пацієнтам з ознаками обструкції сечовивідних шляхів на тлі лабораторних ознак імуносупресії, зокрема нейтропенії.
Обов’язкове антифунгіцидне лікування перед проведенням урологічних інвазивних процедур рекомендоване пацієнтам із хронічними гранульоматозними захворюваннями грибкового походження.

Висновки

Таким чином, з метою стандартизації профілактичного застосування антибактеріальних препаратів необхідно проводити подальші рандомізовані дослідження.

Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis (2019) (https://www.auanet.org/guidelines/urologic-procedures-and-antimicrobial-prophylaxis-(2019).

Юлія Жарікова