Профілактика карієсу у дітей: застосування фторидів

Місцеве застосування фторидів є ключовим елементом успішної профілактики карієсу. Вони також ефективні як терапевтичні засоби неінвазивного лікування карієсу. Наявні дані свідчать про те, що каріостатичний ефект фтору досягається за рахунок його місцевої дії, яка у поєднанні із задовільною гігієною порожнини рота забезпечує високий рівень профілактики карієсу. Стурбованість з приводу поширення флюорозу (дефекту емалі, що утворюється в результаті підвищення концентрації фториду всередині мікрооточення амелобластів під час формування емалі) серед дітей, в основному пов’язана із застосуванням фторидних добавок, особливо протягом 0–6 років життя дитини. Дослідження, які підсумовували фактори сприяння розвитку флюорозу зубів, продемонстрували найвищий ризик під час дії фторидів на секреторну фазу та фазу дозрівання емалі. Зважаючи на це, було сформовано три вікові групи дітей, а саме:

0–4 роки

Немовлята і діти віком до 4 років включно вважаються схильними до можливих ризиків розвитку флюорозу зубів, зокрема постійних різців та перших молярів, тому що кальцифікація та дозрівання емалі відбуваються саме у цей період. Застереження для батьків: особливу увагу слід приділяти фторидам місцевого застосуванння (зубним пастам) протягом цього періоду життя дитини у зв’язку з поганим контролем рефлексу ковтання.

4–6 років

У цей період премоляри та інші моляри кальцифікуються та дозрівають, піддаючись ризику розвитку флюорозу.

≥6 років

Ризик розвитку флюорозу у цей період незначний, за виключенням третіх молярів.

Механізм дії фтору

Концепція профілактичної дії фторидів значно змінилася з моменту появи першої схеми фторування води, яка була впроваджена у США наприкінці 1940-х —на початку 1950-х років. При систематичному застосуванні фториди здатні вбудовуватися у сформовану емаль зуба. Іон фториду витісняє гідроксильні групи у гідроксиапатиті та формує фторапатит (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ → Ca₁₀(PO₄)₆(F)₂). Менші аніони викликають кристалічний стрес, але забезпечують суттєве зниження розчинності матеріалу. Спочатку дослідники фокусувалися на системному впливі фторидів як на ключовому факторі редукції карієсу. Згодом результати дослідження системного ефекту були витіснені розумінням того, що вплив фторидів на мікросередовище зубної бляшки з поверхні емалі суттєво підвищує ремінералізацію з огляду зниження рівня карієсу зубів (CDC, 2001).

Фторвмісні зубні пасти

Широке розповсюдження та застосування фторвмісних зубних паст, очевидно, стало однією з основних причин зниження частоти захворюваності на карієс, зареєстрованого за останні 40 років. Фториди можуть додаватися до складу зубних паст в одній із наведених форм:

• Фториду натрію.
• Монофторфосфату натрію.
• Амін-фториду або фториду, що містить двовалентне олово.

Застосування фторидів у зубних пастах призводить до зниження поширеності карієсу на 25% у багатьох країнах (Davies R., 2002). Однак однією з проблем застосування фторвмісних зубних паст у дітей є те, що вони ковтають пасту, а це може у подальшому призвести до розвитку флюорозу, тому перші 3 роки життя дитини є найбільш критичними щодо цього. Батьки повинні контролювати/брати участь у процесі чищення зубів до досягнення дитиною 7 років. Вибір типу зубної пасти для дітей повинен базуватися на необхідній концентрації фторидів (таблиця).

Таблиця. Рекомендоване застосування фторвмісних зубних паст у дітей

При призначенні фторвмісних паст слід також враховувати рівень фторування водопровідної води у певній країні. Вперше штучне фторування води було впроваджено у 1945 р. у США і наразі проводиться у 39 країнах світу (США, Канада, Австралія, Нова Зеландія та ін.) і охоплює близько 300 млн людей. Метод фторування води підтримують 150 наукових та медичних організацій, Всесвітня організація охорони здоров’я та Міжнародна федерація стоматологів (FDI). Суть методу полягає в тому, що створюється певна концентрація фторидів (найчастіше використовується кремнефтористий натрій) у питній воді комунального централізованого водопостачання за допомогою спеціальних фтораторних установок. У регіонах із помірним/холодним кліматом рекомендована концентрація фтору становить 1 мг/л, а у регіонах зі спекотним кліматом — 0,5–0,7 мг/л (Леонтьєв В., Кисельнікова Л., 2010). В Україні знижена концентрація фтору у воді (0,3–0,6 мг/л) спостерігається у Вінницькій, Хмельницькій, Житомирській, Київський, Одеській, Миколаївській та Запорізькій областях (Кузьминчук Г., 2020).

Існують загальні положення щодо проведення чищення зубів, засновані на експертній думці, а саме:

• Чищення зубів повинно тривати не менше 1 хв, і кожна поверхня зуба має ретельно вичищатися.
• Діти мають запобігати полоскання великою кількістю води після чищення.
• Дітям рекомендовано використовувати мануальну зубну щітку із м’якою щетиною або електричну зубну щітку.

Фторвмісні гелі, ополіскувачі, лаки

Окрім проведення основної профілактики карієсу із застосуванням фторвмісної зубної пасти, існують інші варіанти карієспрофілактики. Ці варіанти особливо необхідні дітям з особливими потребами; дітям групи підвищеного ризику розвитку карієсу; пацієнтам, які проходять ортодонтичне лікування, а також у період прорізування зубів. Профілактична дія гелів/лаків/ополіскувачів ефективніша відносно постійних зубів.

Фторвмісні ополіскувачі

Наразі доступно декілька видів ополіскувачів:

• Для щоденного застосування (із вмістом нейтрального фториду натрію 220 ppm).
• Для щотижневого застосування (із вмістом нейтрального фториду натрію 900 ppm).

Нагадаємо, що ополіскувачі застосовують у дітей віком від 6 років.

Фторвмісні гелі

Гелі на основі фторидів із вмістом двовалентного олова (SnF₂) досить ефективні у затримці карієсу кореня та редукції карієсу загалом.

Фторвмісні лаки

Багато років тому були випущені лаки з метою забезпечення пролонгованого контакту між фторидами та емаллю зуба. Як і ополіскувачі, лаки застосовують для комунальної програми профілактики карієсу, а також як специфічне лікування окремих пацієнтів (ADA, 2006).

Виробники рекомендують аплікацію лаку у кількості, яка не перевищує:

• 0,25 мл (6 мг F) у тимчасовому прикусі.
• 0,40 мл (9 мг F) у змінному прикусі.
• 0,75 мл (17 мг F) у постійному прикусі.

Системне застосування фторидів

Фторування молока та кухонної солі можуть бути частиною комунальної програми профілактики карієсу у цільових групах із високою розповсюдженістю карієсу зубів та низьким рівнем дотримання правил чищення зубів фторвмісною пастою у регіонах із низьким вмістом фтору у питній воді (рівень рекомендації: умовний).

Призначення фторвмісних таблеток можна розглядати в індивідуальному порядку для дітей із високим ризиком розвитку карієсу (рівень рекомендації: умовний), але основною рекомендацією є покращення якості чищення зубів із застосуванням фторвмісної зубної пасти.

• Toumba K., Splieth C., Twetman S. et al. (2019) Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document (https://link.springer.com/article/10.1007/s40368-019-00464-2).

Катерина Приходько-Дибська