Серцева недостатність: огляд рекомендацій CCS/CHFS 2020 р.

Актуальність

Серцево-судинні захворювання займають перше місце серед причин смертності у світі. Частина смертей припадає на серцеву недостатність (СН). СН є клінічним синдромом із характерними скаргами пацієнтів, а саме — задишкою, набряком кінцівок, слабкістю, що можуть супроводжуватися певними об’єктивними ознаками (наприклад підвищеним тиском в яремних венах, крепітацією у легенях, периферичними набряками). Ця симптоматика зумовлена морфологічними і/або функціональними порушеннями серця, які спричиняють зменшення серцевого викиду і/або підвищення інтракардіального тиску у спокої чи на фоні навантаження.

Попри всі досягнення, наявні в розпорядженні сучасної кардіології, медикаментозна стратегія лікування пацієнтів із СН була і залишається головним напрямком терапевтичного втручання. Канадська асоціація кардіологів (Canadian Cardiovascular Society — CCS) та Канадське товариство серцевої недостатності (Canadian Heart Failure Society — CHFS) опублікували оновлені рекомендації 2020 р. щодо менеджменту пацієнтів з СН, які засновані на доказах.

У оновлених рекомендаціях фахівці зосереджуються на конкретних темах, які мають клінічну значимість та є важливими для лікарів, що здійснюють менеджмент пацієнтів із СН. Мета оновленого гайдлайна — перегляд останніх досліджень для надання нових рекомендацій та практичних порад щодо менеджменту пацієнтів із СН.

Основні рекомендації

Ендоваскулярне лікування мітральної недостатності у пацієнтів із хронічною СН, зниженою фракцією викиду (ФВ) і тяжкою функціональною мітральною регургітацією (ФМР)

• При здійсненні менеджменту пацієнтів рекомендовано розглядати доцільність та можливість проведення ендоваскулярного лікування, оптимізації медикаментозної терапії та розглянути питання про необхідність проведення серцевої ресинхронізуючої терапії та реваскуляризації.
• Після виконання першої рекомендації пропонується розглянути можливість та доцільність проведення ендоваскулярного лікування.
• Рішення щодо призначення терапії повинна приймати мультидисциплінарна команда фахівців, включно з фахівцями інтервенційного лікування, кардіохірургії, а також візуалізаційних методів обстеження.

Необхідно дотримуватися обережності у виборі методів лікування у пацієнтів цієї групи. Слід уважно вивчати їх характеристики. Пацієнтам із тяжкою дилатацією лівого шлуночка (ЛШ) (кінцево-діастолоічний розмір >70 мм) та нетяжкою ФМР, можливо, не показано проведення MitraClip. Хірургічні втручання рекомендовано проводити в медичних центрах із досвідом менеджменту цих пацієнтів (2–4 імплантації на місяць).

Амілоїдоз серця (АМС): фокус на транстиретин

У цих рекомендаціях представлені практичні поради в контексті недавніх клінічних досліджень щодо лікування пацієнтів із різними підтипами АМС, включно із транстиретином АМС. Амілоїдоз є групою гетерогенних розладів, при яких специфічний атерогенний білок відкладається позаклітинно в різних органах, включаючи серце. АМС є формою інфільтративної кардіоміопатії, за яких патологічний процес призводить до прогресуючого наростання жорсткості шлуночка, потовщення його стінок і порушень діастолічного наповнення. У частини пацієнтів перебіг захворювання тяжкий — із прогресуванням до систолічної дисфункції.

Клінічні фенотипи всіх форм АМС схожі, найпоширенішими формами є AL-амілоїдоз та ATTR-амілоїдоз (який також ділять на спадкову та «дику» форми). При підозрі на АМС необхідно провести аналізи на наявність у сироватці крові легких ланцюгів (каппа та лямбда), електрофорез білків сироватки та сечі з імунофіксацією. Наявність тільки легких ланцюгів не є специфічною ознакою, тож для визначення підтипу АМС необхідне проведення біопсії кісткового мозку або ендоміокарда, з проведенням імуногістохімії або масспектрометрії. Також при діагностиці може бути доцільним проведення сцинтіографії з технецієм (чутливість >99%, специфічність 86%).

На сьогодні тафамід є першим препаратом для лікування пацієнтів із транстиретиним АМС, який був досліджений у проспективному дослідженні та показав поліпшення виживання пацієнтів, а також зниження частоти госпіталізацій внаслідок СН. Відбір пацієнтів для терапії тафамідом має бути заснований на критеріях включення пацієнтів у рандомізовані клінічні дослідження (переважно пацієнтів із І та ІІ функціональними класами за NYHA). Препарат не рекомендовано призначати пацієнтам, які мають IV функціональний клас NYHA.

Практична порада. Найефективнішим методом діагностики АМС є біопсія.

Практична порада. Для діагностики ATTR-амілоїдозу рекомендовано проведення сцинтіографії з технецієм.

Практична порада. У зв’язку зі складністю діагностики АМС, а також можливості призначення експериментальних методів терапії, пацієнтів з АМС необхідно направляти для лікування у спеціалізовані центри із наявним досвідом менеджменту цих пацієнтів.

Ефективність застосування антагоністів рецептора 1-го типу для ангіотензину II та інгібітори неприлізину (ARNI): нові дані

При порівнянні сакубітрилу/валсартану з валсартаном виявлено помірне зниження частоти первинної кардіотоксичності (госпіталізація внаслідок хронічної СН або серцево-судинна смерть) на 13%, за рахунок зниження частоти первинних і повторних госпіталізацій внаслідок СН. Також дані демонструють кращу ефективність сакубітрилу/валсартану у жіночій популяції та в осіб з більш низькою ФВ ЛШ. На сьогодні ці результати слід розглядати як гіпотезу, необхідні подальші дослідження.

Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (іSGLT-2)

Препарати групи іSGLT-2 призводять до зниження рівня глюкози в плазмі крові шляхом пригнічення реабсорбції глюкози в ниркових канальцях, що спричиняє глюкозурію. Зміни, пов’язані з глікемією, призводять до натрійурезу, осмотичного діурезу, помірної втрати маси тіла, підвищення гематокриту і зниження артеріального тиску.

Проведений аналіз досліджень продемонстрував ефективність цієї групи препаратів у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу та СН. Автори цих рекомендацій висунули потенційні теорії щодо пояснення переваг лікування іSGLT-2, включно зі зниженням переднавантаження через осмотичний діурез, зниженням післянавантаження, більш ефективним окисненням глюкози, модуляцією симпатичної ренальної іннервації та зменшенням маси міокарда. Однак точні механізми клінічного ефекту залишаються поки невідомими, необхідні подальші дослідження.

Рекомендації щодо призначення іSGLT-2:

• Емпагліфлозин, канагліфлозин або дапагліфлозин рекомендовано призначати пацієнтам з ЦД 2-го типу та атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями (АСССЗ) з метою зниження ризику госпіталізації та смерті внаслідок СН.
• Дапагліфлозин рекомендовано призначати пацієнтам з ЦД 2-го типу віком >50 років, які мають додаткові фактори ризику розвитку АСССЗ з метою зниження ризику розвитку СН.
• Канагліфлозин рекомендовано призначати пацієнтам з ЦД 2-го типу віком >30 років та мікроальбумінерією з метою зниження ризику госпіталізації з приводу СН та прогресування захворювання нирок.
• Дапагліфлозин рекомендовано призначати пацієнтам з ЦД 2-го типу з легкою/помірною СН (ФВ ≤40%) з метою поліпшення симптомів захворювання та покращення якості життя, а також для зниження частоти госпіталізацій внаслідок СН.
• Дапагліфлозин рекомендовано призначати пацієнтам із помірною СН та ФВ ≤40%, без супутнього ЦД з метою поліпшення симптомів та якості життя, а також зниження ризику частоти госпіталізацій внаслідок СН.

Препарати групи іSGLT-2 мають хорошу переносимість та асоціюються з прийнятним профілем побічних ефектів діабетичного кетоацидозу або гіпоглікемії, за умови, що інші протидіабетичні препарати підбираються відповідним чином. Ефективність цього класу препаратів не доведена при швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <30 мл/хв/1,73 м².

Практична порада. На сьогодні іSGLT-2 протипоказані пацієнтам з ЦД 1-го типу.

Практична порада. Найбільш поширеним побічним ефектом цього класу препаратів є генітальні мікотичні інфекції.

Практична порада. Препарати класу іSGLT-2 можуть призвести до тимчасового (1–3 міс) зниження ШКФ <15%.

Практична порада. Препарати класу іSGLT-2 не викликають гіпоглікемії за відсутності супутньої терапії інсуліном.

Практична порада. Необхідно бути обережним, призначаючи іSGLT-2, ARNI та діуретики, у зв’язку з їх впливом на діурез.

Висновки

Рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із СН продовжують удосконалюватися. Встановлення точного діагнозу та визначення найкращих терапевтичних схем лікування пацієнтів із СН є складним завданням, саме тому клініцисти повинні прагнути удосконалювати знання про сучасні варіанти лікування, які можуть вплинути на якість життя пацієнтів із СН. Ці рекомендації мають на меті проінформувати лікарів про можливості медикаментозної терапії пацієнтів із СН.

• Chan M., Rajda M., Ross H. J. et al. (2020) CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Society Guidelines, 36(Iss. 2): 159–169 (https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.11.036).

Анна Хиць