Цільовий температурний менеджмент (ЦТМ), терапевтична гіпотермія — це комплекс втручань, який застосовується з метою мінімізації постаноксичного пошкодження мозку і покращення неврологічних наслідків після зупинки серця. Термін ЦТМ, згідно із прийнятим рішенням Міжнародної консенсусної конференції, прийшов на зміну терміну «терапевтична гіпотермія». Згідно з міжнародними рекомендаціями, ЦТМ — єдине нейропротекторне втручання, яке рекомендується проводити за умов виникнення позалікарняної зупинки серця (ПЗС). Проте медична спільнота висловила стурбованість щодо рівня доказовості на підтримку рекомендацій для застосування цих заходів. У ході декількох ранніх рандомізованих клінічних досліджень продемонстровано, що застосування ЦТМ за температури тіла у 33 °С протягом 12–24 год зумовлювало вищу виживаність порівняно із наданням стандартизованої медичної допомоги пацієнтам із ПЗС та очевидним шоковим серцевим ритмом (ШСР). Однак результати подальших обсерваційних досліджень поставили під сумнів ефективність цього методу за інших умов, таких як нешокові серцеві ритми (НСР) та внутрішньолікарняна зупинка серця (ВЗС). Після публікації у 2013 р. результатів застосування ЦТМ за температури тіла 33 або 36 °С протягом 24 год, в ході якого продемонстровані подібні показники виживаності та неврологічного відновлення, застосування методики різко зменшилося. Незважаючи на це, ЦТМ розглядається як багатообіцяючий фізичний метод нейропротекторного захисту головного мозку, оскільки з позиції доказової медицини не існує жодного ефективного методу фармакологічної нейропротекції у реанімаційній практиці. Точками прикладання ЦТМ у сучасній реаніматології є як ішемічно-реперфузійне пошкодження головного мозку, так і спінальна травма, печінкова енцефалопатія, гострий респіраторний дистрес-синдром, гострий інфаркт міокарда (Царьов А., 2014).
Клінічне застосування ЦТМ
Індукованою гіпотермією вважають зниження температури тіла до <36 °С. Використовують таку класифікацію рівнів ЦТМ: м’яка — 35,9–34 °С; помірна — 33,9–32 °С; помірно глибока — 31,9–30 °С; глибока — <30 °С; надглибока 16–4 °С. Встановлено, що застосування м’якої або помірної гіпотермії покращує функціональний або морфологічний наслідок з боку головного мозку. Проведення ЦТМ повинно бути індуковане якомога раніше після відновлення самостійного кровообігу. Слід прагнути до досягнення цільової температури в діапазоні 33–36°C. Крім того, можна досягти проміжного значення у 34 °C; проте, яким би не було остаточне рішення, важливо суворо контролювати задану температуру. Можна стверджувати, що вища цільова температура (тобто 36 °C) може виявитися оптимальною для пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку несприятливих явищ у разі нижчих температур, наприклад у разі кровотечі та тяжких порушень гемодинаміки, тоді як зниження цільової температури (тобто до 33 °C) може застосовуватись у пацієнтів із вищим ризиком розвитку неврологічних пошкоджень, про що свідчить проведення тривалої серцево-легеневої реанімації, виникнення судом та набряку мозку у постраждалого. Високоякісне проведення ЦТМ передбачає ранній початок лікування, націлене на аноксичну травму головного мозку, проведення безперервного контролю температури тіла, застосування препаратів, які сприяють зниженню температури тіла та купіруванню тремору, створення певного температурного режиму у фазу охолодження, а також проведення пролонгованої фази зігрівання.
Тривалість фази охолодження
Фаза охолодження не повинна тривати менше 24 год. Результати рандомізованих клінічних випробувань не продемонстрували відмінностей у неврологічних наслідках при проведенні ЦТМ у разі температури тіла 33 °С протягом 24 чи 48 год, хоча триваліша фаза була пов’язана із підвищенням вірогідності розвитку сприятливих неврологічних наслідків на 5%.
Тривалість фази зігрівання
Швидкість зігрівання повинна бути повільною та контрольованою (0,15–0,25 °C/год). За попередніми результатами дослідження виявлено, що повільна та контрольована тривалість зігрівання асоційована із кращими довгостроковими неврологічними наслідками. При цьому обов’язково слід проводити ретельний контроль температури тіла протягом щонайменше 48 год після закінчення зігрівання.
Таким чином, ЦТМ — це комплексна терапія, що потребує певного «набору» втручань і прийняття певних клінічних рішень, які, у свою чергу, потребують більш чіткої стандартизації для максимізації нейропротекторних ефектів.
- Taccone F., Picceti E., Vincent J. (2020) High Quality Targeted Temperature Management (TTM) After Cardiac Arrest (https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2721-1).
Катерина Приходько-Дибська
