Алергічний риніт (АР) — запальний процес слизової оболонки носа, що зазвичай опосередкований підвищеним рівнем IgE та спричинений алергенами з навколишнього середовища (пилком рослин та алергенами кліщів домашнього пилу). Захворювання характеризується наявністю запальних клітин у слизовій та підслизовій оболонках носа. Перебіг захворювання супроводжується появою одного або декількох симптомів, які зберігаються щонайменше впродовж однієї години або двох наступних днів та усуваються спонтанно або після початку лікування. Симптоми включають появу слизових виділень з носа, свербіж у носі, чхання та назальну обструкцію. Захворювання залишається серйозною проблемою громадської охорони здоров’я серед ряду країн, зокрема у Польщі у близько 9 млн людей діагностовано різні форми АР, тому важливо забезпечити проведення своєчасної та правильної діагностики і здійснювати належний менеджмент пацієнтів, спираючись на останні міжнародні та національні керівні принципи.
Протягом багатьох років здійснювалися спроби систематизувати різні форми АР на основі ряду критеріїв. Поточні класифікації АР враховують такі критерії:
- Симптоми, викликані алергенами (етіологічна класифікація, яка здавна використовується клініцистами; особливо популярна у США).
- Тривалість симптомів (клінічна класифікація, яка легко реалізується на практиці).
- Тяжкість клінічного перебігу (клінічна класифікація).
- Патофізіологія захворювання (патофізіологічна класифікація з поки що обмеженим застосуванням у клінічній практиці).
Згідно з першим критерієм, який частково включає етіологію захворювання, АР розподіляється на сезонний (САР), багаторічний (БАР) та епізодичний (ЕАР) алергічний типи риніту. САР розвивається лише у певні пори року, що відповідає запиленню рослин чи споруляції плісняви. БАР розвивається за наявності алергенів із навколишнього середовища у концентраціях, достатніх для того, щоб викликати симптоми протягом цілого року. Тригерами розвитку також є кліщі домашнього пилу (видів Dermatophagoides pteronyssinus і Dermatophagoides farinae), шерсть домашніх тварин, таргани, пліснява або пилок рослин. ЕАР спричинюється дією певного алергену, що переноситься з повітрям. Його вплив спорадичний і тимчасовий.
Згідно з другим критерієм, тобто тривалістю симптомів, АР класифікується на інтермітуючий (ІАР) та персистуючий (ПАР) типи. Перший визначається тривалістю симптомів менше 4 днів протягом 1 тиж або менше 4 тиж протягом року. ПАР характеризується симптомами тривалістю ≥4 днів на тиждень та ≥1 міс на рік.
За ступенем тяжкості риніт має три ступені:
- Легкий ступінь — у пацієнта наявні слабковиражені симптоми риніту, які не порушують денної активності та сну.
- Середній ступінь — симптоми риніту перешкоджають роботі, навчанню, повсякденній діяльності загалом, а також порушують сон.
- Тяжкий ступінь — симптоми значно погіршують якість життя пацієнта, який за відсутності терапії не може нормально займатися повсякденною діяльністю.
Згідно з четвертим критерієм, тобто патофізіологічним, АР поділяється на IgE-опосередкований та не-IgE-опосередкований типи. Перший трапляється набагато частіше (у >90% випадків), а другий, вірогідно, включає IgG, Т-лімфоцити і/або еозинофіли. Нещодавно запропонована нова патофізіологічна класифікація IgЕ-опосередкованих типів АР. Проте класифікація доки не знайшла застосування на практиці, адже пацієнти потребують детального імунологічного оцінювання. У деяких пацієнтів наявний так званий змішаний тип риніту, у разі якого АР поєднується з неалергічним ринітом (44–87% випадків).
Зазвичай домінуючими алергенами, які «запускають» САР, є (у порядку частоти впливу) пилок трав, злаків, берези, полину, вільхи, ліщини, а вже потім — пилок кропиви, широколистяного подорожника та амброзії.
Рекомендації щодо ведення пацієнтів із САР: категорії препаратів
Протягом багатьох років алгоритм лікування пацієнтів із САР поєднував чотири основних підходи, які часто потребують одночасного їх застосування на практиці, а саме:
- навчання пацієнтів;
- уникнення алергенів і подразників (у разі САР);
- фармакотерапія;
- імунотерапія алергенами.
Фармакотерапія САР засновується на різних категоріях препаратів, які застосовують у монотерапії або у комбінованих схемах лікування, відповідно до критеріїв, включених до чинних діагностичних і терапевтичних узгоджених рекомендацій. Найбільш важливі групи лікарських засобів представлені у таблиці.
Таблиця. Категорії препаратів, які застосовують у лікуванні пацієнтів із САР та їх вплив на назальні та очні симптоми
| Категорія препаратів | Симптоми САР та очні симптоми | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Чхання | Свербіж | Виділення з носа | Закладеність носа | Порушення нюху | Очні симптоми | |||
| Антигістамінні (п/о) | ++ | ++ | ++ | +/– | – | ++ | ||
| Антигістамінні (і/н) | ++ | +++ | ++ | + | – | – | ||
| Іпратропію бромід (і/н) | – | – | +++ | – | – | – | ||
| α-Симпатоміметики (і/н) | – | – | – | ++ | +\– | – | ||
| α-Симпатоміметики (п/о) | – | – | – | + | – | +\– | ||
| Антилейкотрієни (п/о) | + | + | ++ | ++ | + | + | ||
| Глюкокортикоїди (і/н) | +++ | +++ | +++ | ++ | + | ++ | ||
| Глюкокортикоїди (п/о) | +++ | ++ | +++ | ++ | + | +++ | ||
| Анти-IgE (підшкірно) | ++ | ++ | ++ | ++ | Дані відсутні | ++ | ||
| Сольові розчини (і/н) | + | + | + | Дані відсутні | – | – | ||
| Кромони (і/н) | + | + | + | +\– | – | – | ||
Сучасні принципи вибору групи препарату при лікуванні САР
Вибір тієї чи іншої категорії препаратів, яка б підходила для лікування конкретного пацієнта, найбільше залежить від форми та клінічного перебігу САР, а також від віку пацієнта. Фармакотерапія САР градієнтна. У разі загострення хвороби лікування можна посилити, додаючи до схеми інший лікарський засіб («підвищувальний» підхід). І, навпаки, якщо спостерігається покращення стану пацієнта, слід «послаблювати» терапевтичні призначення шляхом відміни прийому одного чи двох препаратів (поступовий підхід).
Поточний терапевтичний алгоритм, запропонований у рекомендаціях MACVIA-ARIA для раніше нелікованих осіб віком ≥12 років, включає застосування таких препаратів: блокаторів H1-гістамінових рецепторів II покоління перорально або інтраназально; застосування глюкокортикоїдів інтраназально; застосування антилейкотрієнів та застосування комбінованої терапії (глюкокортикоїди + блокатори H1-гістамінових рецепторів II покоління).
У пацієнтів із симптомами АР (включаючи САР) із показниками VAS <5 (VAS — візуально-аналогова шкала, яка використовується для оцінювання тяжкості симптомів, наприклад значення >60–70 мм вказують на наявність АР помірного чи тяжкого ступеня), рекомендовано застосовувати один із вищенаведених препаратів. Подальша терапія залежить від ефектів, що виникнуть після розпочатого лікування (щоденне оцінювання VAS і за необхідності — зміна схеми лікування через 48–72 год).
Для пацієнтів, які раніше вже проходили лікування (VAS <5), рекомендовано:
- За наявного ІАР та за відсутності впливу алергенів — скоротити (поступовий підхід) або зовсім відмінити лікування.
- За наявного ПАР та за наявності впливу алергенів — продовжувати лікування чи посилювати терапію.
Для пацієнтів із поточним показником VAS ≥5 незалежно від типу АР лікування слід посилити, додавши до схеми інтраназальні глюкокортикоїди або комбінацію «інтраназальні глюкокортикоїди + інтраназальні блокатори H1-гістамінових рецепторів II покоління».
Таким чином, можна сформулювати три основні рекомендації щодо ведення пацієнтів із АР:
Рекомендація 1 (GRADE=1)
Як початкове лікування пацієнтів віком від 12 років із помірним або тяжким ступенем САР клініцисти повинні призначати монотерапію інтраназальними глюкокортикоїдами.
Рекомендація 2 (GRADE=1)
Як початкове лікування пацієнтів віком від 15 років із помірним або тяжким ступенем САР клініцисти повинні призначати монотерапію інтраназальними глюкокортикоїдами.
Рекомендація 3 (GRADE=2)
Як початкове лікування пацієнтів віком від 12 років із помірним або тяжким ступенем САР клініцисти можуть порекомендувати комбінацію інтраназальних глюкокортикоїдів з інтраназальними блокаторами H1-гістамінових рецепторів II покоління.
- Emeryk A., Maksymiuk J., Janeszek K. (2019) New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Postepy Dermatol Alergol., 36(3): 255–260. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6640027/
Катерина Приходько-Дибська
