Актуальність
Еозинофільний езофагіт (ЕОЕ) — хронічний запальний стан стравоходу, який характеризується вираженою ізольованою еозинофільною інфільтрацією стравоходу і клінічно проявляється симптомами, подібними до гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Головними етіологічними чинниками ЕОЕ є харчові, повітряні алергени та аутоімунний генез захворювання. Характерною ознакою ЕОЕ є те, що це захворювання не відповідає на інтенсивну антисекреторну терапію. Епідеміологія ЕОЕ становить серед дорослого населення: 1 на 200 тис. осіб.
За останні роки з’явилася значна кількість досліджень щодо нових підходів терапії при менеджменті пацієнтів з ЕОЕ. Тож Американська гастроентерологічна асоціація (American Gastroenterological Association — AGA) сформувала робочу групу для створення сучасних клінічних настанов щодо менеджменту ЕОЕ. Цей документ спрямований на надання терапевтичних стратегій щодо менеджменту дітей та дорослих із ЕОЕ. У рекомендаціях використовували підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій (таблиця).
Таблиця. Оцінка рекомендацій
| Система GRADE | ||
|---|---|---|
| Рівень доказів | Визначення | |
| Високий | Ми абсолютно впевнені, що істинний ефект близький до оцінки ефекту | |
| Помірний | Ми помірно впевнені в оцінці ефекту: реальний ефект, імовірно, буде близький до оцінки ефекту, але є вірогідність, що він суттєво відрізняється | |
| Низький | Наша впевненість в оцінці ефекту обмежена: реальний ефект може суттєво відрізнятися від оцінки ефекту | |
| Дуже низький | У нас дуже мала впевненість в оцінці ефекту: реальний ефект, імовірно, буде істотно відрізнятися від оцінки ефекту | |
| Відсутність доказів | Наявних доказів недостатньо для визначення реального ефекту | |
| Оцінка рекомендацій AGA | ||
| Сила рекомендацій | Формулювання в гайдлайні | Для клініциста |
| Сильна | AGA рекомендує | Більшості пацієнтів необхідно отримати ці рекомендації |
| Умовна | AGA пропонує | Індивідуальний підхід у лікуванні пацієнта на розсуд лікаря |
| Рекомендація відсутня | AGA не дає рекомендацій | Відсутність довіри до рекомендації |
Основні рекомендації
- Рекомендоване застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) всім пацієнтам з ЕОЕ (умовна рекомендація, дуже низький рівень якості доказів).
- Рекомендоване застосування топічних глюкокортикостероїдів усім пацієнтам з ЕОЕ (сильна рекомендація, помірний рівень якості доказів).
Коментар. Результати аналізу 8 рандомізованих досліджень (n=437) свідчать, що топічні кортикостероїди викликають гістологічну ремісію у приблизно 75% пацієнтів порівняно із 15% пацієнтів, які отримували плацебо (відносний ризик 0,39; 95% довірчий інтервал 0,26–0,58). Автори рекомендацій також вважають, що топічні кортикостероїди слід застосовувати і після настання ремісії захворювання.
- Отримано докази щодо ефективності таргетної біологічної терапії, але необхідні подальші масштабніші дослідження, щоб рекомендувати цю терапію.
- У клінічних рекомендаціях також ідеться про доцільність повторного проведення езофагогастродуоденоскопії з біопсією, щоб оцінити активність захворювання після зміни терапії.
- Докази на користь топічних стероїдів вищі, ніж на користь ІПП, у разі терапії першої лінії. Так, за даними 23 спостережних досліджень ІПП викликали гістологічну ремісію лише у третини пацієнтів.
- Отримано докази помірного ступеня на користь ефективності елімінаційних дієт. У 10 дослідженнях 68% пацієнтів досягли ремісії, перебуваючи на такому режимі.
- У дорослих пацієнтів із дисфагією рекомендується ендоскопічна дилатація стравоходу (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).
Коментар. Дані систематичного огляду, використаного у технічному звіті рекомендацій, продемонстрували поліпшення симптомів ЕОЕ у 87%, які перенесли ендоскопічну дилатацію. Наведені у дослідженні дані підтвердили ефективність застосування медикаментозної/дієтотерапії разом з ендоскопічною дилатацією у пацієнтів з ЕОЕ.
- Не рекомендована анти-IgE-терапія, оскільки рівень доказовості у цих препаратів дуже низький.
Коментар. Відомо, що IgE бере участь у антигельмінтних реакціях та опосередковує реакції гіперчутливості. Однак IgE не бере безспосередньо участі в рекрутинзі еозинофілів. На сьогодні анти-IgE-терапію призначають у разі атопічної астми та пацієнтам із хронічною кропив’янкою, яка є рефрактерною до терапії першого ряду.
Проведене одне рандомізоване клінічне дослідження щодо оцінки ефективності анти-IgE-терапії, в якому брали участь 30 пацієнтів з ЕОЕ. Результати не продемонстрували жодної зміни еозинофілії або зменшення вираженості симптомів захворювання. На підставі обмежених доказів та відсутності патогенетично обґрунтованого механізму застосування анти-IgE-терапія не рекомендована пацієнтам із ЕОЕ.
- На сьогодні відсутня достатня кількість доказів, щоб рекомендувати застосування анти-IL-5-препаратів, а також антагоністів TNF, IL-13, антагоніста рецептора IL-4 або монтелукаста.
Коментар. З огляду на роль анти-IL-5 у дозріванні та вивільненні еозинофілів наявне патогенетичне підґрунтя ефективності застосування цих препаратів при ЕОЕ. Наразі анти-IL-5-терапія рекомендована при середньотяжкій і тяжкій формах еозинофільної астми.
У трьох рандомізованих клінічних дослідженнях, наведених у технічному звіті рекомендацій, продемонстрували, що 90% пацієнтів з ЕОЕ не досягли гістологічної ремісії (відносний ризик, 0,92; 95%; довірчий інтервал 0,84–1,00). Симптоматичне зменшення вираженості симптомів ЕОЕ оцінювалося в кожному з досліджень, проте значного поліпшення симптомів ЕОЕ порівняно із плацебо не відзначалося.
- Hirano I., Chan E.S., Rank M. A. et al. (2020) AGA institute and the joint task force on allergy-immunology practice parameters clinical guidelines for the management of eosinophilic esophagitis. Annals, 124(ISS. 5): 416–423.
Анна Хиць
