Актуальність та результати
Зважаючи на щоденне збільшення кількості хворих з ускладненим перебігом коронавірусної інфекції, як ніколи гостро стоїть питання ефективності та безпеки патогенетичної фармакотерапії хвороби. Підвищене навантаження на лікарні спричинило застосування лікарських препаратів поза затверджених показань, зокрема групи амінохінолонів — хлорохіну та його аналогу гідроксихлорохіну. До добре відомої неспецифічної протизапальної дії хлорохіну та гідроксихлорохіну в процесі нещодавніх досліджень додалася антивірусна дія in vitro. Це підштовхнуло до широкого застосування антималярійних препаратів у пацієнтів групи ризику щодо ускладненого перебігу як з лікувальною метою, так і для преінфекційної профілактики на початкових стадіях хвороби. Незважаючи на загалом високий профіль безпеки, обидва препарати блокують кодований геном KCNH2 калійний канал HERG/Kv11, який регулює мембранний потенціал кардіоміоцитів та впливає на серцевий ритм. На електрокардіограмі (ЕКГ) блокування виражається подовженням інтервалу Q–T, що відображає тривалість потенціалу дії міокарда. Подовження інтервалу Q–T пов’язують з уповільненням та асинхронною реполяризацією шлуночків, яка спричиняє багаторазове проходження імпульсу збудження, внаслідок чого виникають поліморфні шлункові аритмії за типом пірует. У світі нараховується 3 млн осіб із вродженим подовженням інтервалу Q–T (1:2000) із безсимптомним перебігом. Але блокада калієвих каналів, спричинена застосуванням хлорохіну та гідроксихлорохіну у цих пацієнтів, може призвести до злоякісної серцевої аритмії та до раптової серцевої смерті (РСС). Для зниження ризику РСС серед пацієнтів із респіраторною інфекцією дослідниками була зазначена важливість своєчасного виявлення осіб з генетично зумовленим або таким, що виник унаслідок коморбідних станів, подовженням інтервалу Q–T. Отже, квапливе затвердження застосування антималярійних препаратів для стандартизованого лікування SARS-CoV-2 на тлі відсутності життєздатних та ґрунтовних доказів їх клінічної ефективності та безпеки, підштовхнуло дослідників до узагальнення рекомендацій з метою виявлення пацієнтів групи ризику та зниження частоти виникнення злоякісної серцевої аритмії.
На думку дослідників, терапію хворих на COVID-19 краще починати з монотерапії гідроксихлорохіном, що є безпечним для 90% пацієнтів. Пацієнтам з факторами ризику першу електроенцефалограму варто провести через 2–4 год після початку терапії. Припинити терапію протималярійними засобами у разі подовження інтервалу ≤500 млс. Крім того, моніторинг ЕКГ рекомендовано обмежити однією методикою з використанням одного й того самого апарата.
Зважаючи на те що призначення антималярійних засобів залишається на розсуд лікаря та має врівноважувати потенційний ризик виникнення аритмії очікуваними позитивними ефектами від фармакотерапії, рекомендовано комплексно оцінювати фактори ризику виникнення аритмії у пацієнтів.
До змінних факторів ризику належать
- застосування препаратів, які подовжують інтервал;
- показники електролітного балансу крові: K <3,4 ммоль/л, Ca <4,65 мг/дл, Mg <1,7мг/дл
Постійні фактори ризику
- ішемічна хвороба серця;
- анорексія та інші порушення харчової поведінки;
- стани, які призводять до вираженої брадикардії (<45 уд./хв);
- декомпенсована серцева недостатність (фракція викиду <40%);
- хронічна хвороба нирок у стадії декомпенсації;
- цукровий діабет;
- гіпоглікемія будь-якого походження;
- феохромоцитома;
- зупинка серця у межах 24 год;
- наслідки транзиторної гіпоперфузії головного мозку (синкопе) за останні 24 год;
- інсульт, субарахноїдальний крововилив, травма голови за останні 24 год.
Анамнез хвороби
- спадкове подовження інтервалу або випадки РСС у найближчих родичів.
Демографічні фактори
- вік <65 років;
- жіноча стать.
Червоною міткою дослідники визначили тривалість інтервалу ≤500 млс, при якій потенційно корисним може бути профілактичне застосування магнію як неспецифічного протиаритмічного засобу.
Висновки
Таким чином, необхідні масштабні рандомізовані дослідження для ідентифікації осіб зі зменшеними можливостями реполяризації для проведення вчасної корекції з метою запобігання передчасній смерті.
- Giudicessi J.R., Noseworthy P.A., Friedman P.A. et al. (2020) Urgent Guidance for Navigating and Circumventing the QTc-Prolonging and Torsadogenic Potential of Possible Pharmacotherapies for Coronavirus Disease 19 (COVID-19). Mayo Clin. Proc., 95(6): 1213–1221. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.03.024.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7141471
Юлія Жарікова
