Правець: активна імунізація

Правець: основні факти

• Причиною розвитку правця є інфікування порізу чи рани спорами бактерії Clostridium tetani, і у більшості випадків захворювання розвивається протягом 14 днів після інфікування.
• Правцю можна запобігти шляхом імунізації вакцинами, що містять правцевий анатоксин. Водночас у людей, які перенесли захворювання, не виробляється природний імунітет, тому вони можуть бути інфікованими повторно.
• Більшість зареєстрованих випадків правця пов’язані з пологами і відзначаються серед новонароджених та матерів, які не були достатньою мірою вакциновані від правця.
• Бактерії виробляють значну кількість токсинів, що розповсюджуються по всьому організму кровоносною та лімфатичною системами.
• Токсини впливають на центральну нервову систему (ЦНС), вражаючи частину периферичної нервової системи та спинний мозок.
• Правцеві токсини викликають типові клінічні прояви, перешкоджаючи вивільненню нейромедіаторів та блокуючи імпульси інгібітора, що, у свою чергу, призводить до нестримного скорочення м’язів та спазмів. Можуть з’явитися судоми, а також може бути порушена вегетативна нервова система.

Групи ризику

Майже усі випадки захворюваності на правець реєструють серед людей, яким ніколи не проводилося щеплення від правця. Більшість зареєстрованих випадків відзначають серед дорослої групи населення. У період з 2009–2017 рр. понад 60% із 264 випадків відзначали серед людей віком від 20 до 64 років. Крім того, чверть із цих випадків становила когорта людей віком від 65 років і старше. Остання — група ризику за смертністю від правцю.

Діабет, імуносупресія та застосування ін’єкційних наркотичних засобів також є факторами ризику розвитку правця. 13% серед усіх зареєстрованих випадків захворювання відзначали серед людей, хворих на діабет, а 7% — серед осіб із наркотичною залежністю.

Діагностика та клінічні ознаки

Правець — клінічний синдром, характерними симптомами якого є болісні скорочення м’язів, перш за все, жувальних та шийних разом із м’язами тулуба. Поширеною початковою ознакою наявності захворювання у дітей старшого віку та дорослих є ригідність м’язів живота, хоча іноді ригідність обмежується ділянкою ураження. Відзначають розвиток генералізованих судом, які часто викликані сенсорними подразниками.

Інкубаційний період триває від 3 до 21 дня, в середньому — близько 10 днів. Зазвичай — чим далі знаходиться пошкоджена ділянка від ЦНС, тим довше триває інкубаційний період. Нетривалий інкубаційний період пов’язаний із тяжчим перебігом захворювання, розвитком ускладнень та вищим ризиком смертності. У немовлят симптоматика зазвичай з’являється протягом 4–14 днів після народження, в середньому — через 7 днів.

Існує три клінічні форми правця

• генералізована;
• локалізована;
• цефалічна (правець Брунера).

Генералізована форма правця

Генералізована форма правця — найпоширеніша клінічна форма, яка становить понад 80% випадків захворювання. Найбільш частою та ранньою ознакою є спазм щелепних м’язів. Інші ознаки — це болісні спазми інших груп м’язів, наприклад, шийних, а також м’язів тулуба та кінцівок; у тяжких випадках — конвульсії. Генералізована форма правця може супроводжуватися виникненням аномалій з боку нервової системи, а також різними ускладненнями, пов’язаними із тяжким спазмом і тривалою госпіталізацією. Клінічний перебіг генералізованої форми залежить від:

• попереднього імунного статусу людини;
• кількості токсинів;
• віку та загального стану здоров’я пацієнта.

Слід зазначити, що навіть за наявності сучасних методів інтенсивної терапії генералізована форма правця пов’язана з рівнем смертності, що досягає 10–20%.

Локалізована форма правця

Така форма виникає досить рідко та полягає у спазмуванні м’язів обмеженої ділянки поряд із травмованим місцем. Локалізована форма може перейти у генералізовану.

Правець Брунера

Найрідше виникає форма правця, пов’язана з ураженням голови та обличчя, а також із середнім отитом. Інкубаційний період триває лише декілька днів. На відміну від інших форм правця, цефалічна, або бульбарна, форма викликає параліч черепних нервів. Також може виявлятися спазм щелеп. Як і локалізована форма правця, цефалічна може перейти у генералізовану.

Ускладнення правця

• ларингоспазм;
• гіпертензія;
• переломи кісток;
• розвиток внутрішньолікарняних інфекцій;
• легенева емболія;
• аспіраційна пневмонія;
• смерть.

Лікування

Лікування правця потребує невідкладної медичної допомоги, а саме:

• госпіталізації;
• негайного введення протиправцевого імуноглобуліну;
• застосування міорелаксантів;
• застосування антибіотиків;
• введення правцевого анатоксину.

За відсутності протиправцевого імуноглобуліну клініцисти можуть застосовувати імуноглобуліни для внутрішньовенного введення.

Лікування правця із застосуванням протиправцевого імуноглобуліну

Експерти рекомендують застосовувати 500 міжнародних одиниць (МО) як оптимальну терапевтичну дозу для лікування правця. Можливе застосування і вищих доз: від 3 тис. до 6 тис. МО, що вводять внутрішньом’язево. Деякі медичні експерти пропонують проводити обколювання ураженої ділянки імуноглобуліном, але ефективність цього заходу залишається недоведеною. Як зазначалося вище, якщо протиправцевого імуноглобуліну немає, можливе застосування імуноглобулінів внутрішньовенно у дозуванні від 200 до 400 мг/кг маси тіла. Однак, зазначимо, що Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) не схвалило їх застосування.

Оброблення уражених ділянок як профілактики правця

Ризик захворювання правцем, перш за все, залежить від типу і стану рани, а також імунного статусу людини. Необхідно вживати заходів з метою запобігання правця.

1. Оцініть тип рани та забезпечте відповідний догляд за нею. Забруднені рани несуть підвищений ризик розвитку правця. Вважається, що забруднена рана — це та, яка забруднена ґрунтом, екскрементами або слиною (наприклад, слиною, що залишилася від укусів тварин або людини). Проникаючі та колоті рани автоматично вважаються забрудненими. Рани, що містять змертвілі тканини (некротичні або гангренозні рани), з ознаками обмороження, розчавлені рани, авульсії, опіки особливо спричиняють проліферацію tetani. Клініцисти забов’язані очистити рану, видалити бруд/сторонні матеріали із некротизованими тканинами.
2. Оцініть імунний статус пацієнта. Невакциновані особи повинні отримати відповідну вікові дозу протиправцевого імуноглобуліну (таблиця).

Таблиця. Профілактика правцю протиправцевими імуноглобулінами у рутинному лікуванні ран

 DTaP — адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина, рекомендована для застосування у дітей віком молодше 7 років; Tdap — комбінована вакцина із безклітинним кашлюковим компонентом, дифтерійним і правцевим анатоксином; Td- правцеві та дифтерійні анатоксини; TIG — протиправцевий імуноглобулін. Tdap та Td використовують переважно в осіб віком від 11 років, які раніше не отримували Tdap. Так — якщо минуло ≥10 років з моменту імунізації вакциною, що містить правцеві анатоксини. Ні — якщо минуло ≥5 років з моменту імунізації вакциною, що містить правцеві анатоксини.

• Sexton D. (2020) Tetanus (https://www.uptodate.com/contents/tetanus).

Катерина Приходько-Дибська