Гострий панкреатит. Оновлені рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації

Лікування пацієнтів із гострим панкреатитом залишається складною клінічною проблемою попри останні наукові та клінічні досягнення. Летальність внаслідок гострого панкреатиту сягає 30%, а серед пацієнтів з ускладненим перебігом підвищується до 85%. Зазначимо, що на тлі щорічного зростання частоти звернень по невідкладну допомогу питання терапії гострого панкреатиту суттєво ускладнює відсутність стандартизації вибору оптимальної тактики лікування. Це спричинило перегляд поточних рекомендацій з урахуванням набутого практичного досвіду та з акцентом на застосуванні малоінвазивних методів при ускладненому перебігу гострого панкреатиту. Основні положення наведені нижче.

Для визначення оптимальної лікувальної тактики рекомендовано залучати багатопрофільну команду спеціалістів.
Підставою для призначення антибактеріальної терапії є лабораторна оцінка чутливості до антибіотиків після виконання тонкоголкової пункції підшлункової залози.
Антибіотикотерапія має проводитися у разі підозри та/або виявлення інфекційного ускладнення панкреатиту.
Основною профілактикою інфекційного ускладнення панкреатиту визнано ентеральне харчування, що сприяє збереженню перистальтики кишечника. Однак за неможливості такого харчування слід організувати зондове харчування пацієнта.
Показання до черезшкірного дренування в комбінації з дебридментом або самостійно: >
✓ інфікування панкреонекрозу;
✓ асептичний панкреонекроз із втратою маси тіла внаслідок функціональних шлунково-кишкових порушень;
✓ виникнення кишкової непрохідності;
✓ рецидивуючий перебіг хвороби, ускладнений формуванням нориць;
✓ закоркування жовчних протоків та запалення органів шлунково-кишкового тракту.

Враховуючи високий рівень летальності в ранній період (<2 тиж), дебридмент рекомендовано проводити ˃4 тиж.

У ранній період хвороби (<2 тиж) черезшкірне дренування виконується пацієнтам із раннім некрозом підшлункової залози та хворим з ускладненим та неускладненим організованим панкреатитом.

У пацієнтів з організованим панкреатитом вчасне виконання черезшкірного дренування та ендоскопічного трансмурального дренування суттєво знижує ризик формування шкірно-панкреатичної нориці.

При проведенні трансмурального дренування перевага надається металевим стентам порівняно із пластиковими.

Пряма ендоскопічна некректомія є методом вибору у пацієнтів з обмеженими зонами некрозу та неефективністю проведення трансмурального дренування з метою зрошування черевної порожнини. Враховуючи тяжкість стану пацієнта, поширений некроз вимагає лікування у спеціалізованих відділеннях.

Загалом дебридмент, виконаний при гострому панкреонекрозі за допомогою малоінвазивних методів, має перевагу перед відкритим оперативним втручанням за рахунок меншої кількості ускладнень та вищої безпеки для пацієнта.

Найефективнішими з малоінвазивних методів визнані ретроперитонеальний дебридмент під контролем візуальних методів, лапароскопічний трансмуральний дебридмент і трансгастральний дебрибмент відкритим способом.

Остаточне рішення про доцільність хірургічного лікування пацієнтів із некрозом тіла підшлункової залози на тлі ферментної недостатності приймає лікар. Даних щодо зв’язку між ефективністю і тривалістю застосування стентів у цих пацієнтів недостатньо.

Черезшкірне або трансмуральне дренування рекомендовано виконувати після прямої ендоскопічної некректомії з урахуванням клінічної картини та можливостей лікарні.

Висновки

Таким чином, подальші дослідження необхідно проводити з метою пошуку нових клінічних рішень для пацієнтів із різновидами гострого панкреатиту.

Baron T.H., Di Maio C.J., Wang A.Y. et al. (2020) American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis by AGA Institute 0016-5085/$36.00 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.064.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)41293-6/fulltext

Юлія Жарікова