Ракова кахексія: рекомендації ASCO 2020

Кахексія — мультифакторний синдром, що характеризується втратою апетиту, маси тіла, що призводить до втоми, функціональних порушень, підвищеної токсичності, пов’язаної з лікуванням, низькою якістю життя та зниженням виживаності пацієнтів. Наявність у пацієнтів онкологічної патології супроводжується неповноцінним харчуванням, що може призвести до розвитку кахексії. При встановленні діагнозу від 15 до 40% пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями повідомляють про зменшення маси тіла. Протягом хвороби 40–80% пацієнтів онкологічного профілю матимуть проблеми із харчуванням. Неповноцінне харчування впливає на результати лікування, а саме: подовжує термін загоєння ран, підвищує ризик виникнення післяопераційних ускладнень, погіршує відповідь (реакцію) пацієнта на призначену протипухлинну терапію, що, у свою чергу, призводить до тривалого перебування в лікарні, підвищення ризику вимушеного тимчасового припинення лікування та зниження виживаності. Тому корекція раціону харчування повинна бути включена до міждисциплінарного підходу до терапії пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями.

Ракова кахексія — складний синдром, що характеризується мимовільним стійким зменшенням маси тіла внаслідок зменшення маси скелетних м’язів з/без зменшення жирової маси. Визначення ракової кахексії з часом змінювалися. Ранні визначення були зосереджені на масі тіла та працездатності пацієнта. У 2008 р. члени Товариства розладів кахексії та патології (Society of Cachexia and Wasting Disorders) оприлюднили діагностичні критерії неракової специфічної кахексії, визначеної як втрата >5% маси тіла за попередні 6 міс та наявність принаймні трьох із п’яти нижченаведених клінічних симптомів: втома, анорексія, зниження м’язової сили, зменшення маси тіла та/чи системні ознаки запалення. У 2009 р. італійська дослідна група SCRINIO визначила специфічну ракову кахексію як втрату >10% маси тіла із симптомами анорексії, ранньої ситості та втоми. У 2011 р. опубліковано міжнародне визначення консенсусу Дельфі та оновлена класифікація ракової кахексії, що попередньо визначає ракову кахексію як втрату >5% маси тіла протягом попередніх 6 міс або 2–5% втрати маси тіла з індексом маси тіла (ІМТ) <20 кг/м² або зменшенням м’язової маси. Згодом ця група забезпечила діагностичні критерії, засновані на тяжкості втрати маси тіла, пов’язаної з онкологічним захворюванням.

Причини неповноцінного харчування хворих онкологічного профілю

погіршення смаку, запаху та апетиту внаслідок наявної злоякісної пухлини та/чи призначеної протипухлинної терапії;
зміна уподобань у харчуванні, уникнення прийому їжі, відраза до їжі;
дисфагія, одинофагія (біль у горлі під час ковтання);
часткова чи тотальна непрохідність шлунково-кишкового тракту;
раннє насичення, нудота, блювання;
ксеростомія (сухість у роті), тризм, проблеми із зубами, прикусом;
езофагіт;
мукозит, спричинений радіо- або хіміотерапією;
гострий або хронічний променевий ентерит;
депресія, тривога.

Фази ракової кахексії

Згідно з міжнародним консенсусом, виділяють три фази ракової кахексії: прекахексія, кахексія та рефрактерна кахексія. Ризик прогресування залежить від таких факторів: тип ракового захворювання, стадія, прийом їжі, наявність системного запального процесу, зниження працездатності, відсутність відповіді на терапію або ускладнення протиракової терапії та/чи наслідків операції. У фазу прекахексії пацієнти зазнавали лише мінімальної втрати маси тіла (тобто 2–5%) з ранніми клінічними та метаболічними ознаками, що прогнозують майбутню втрату маси тіла (анорексію), також відзначали наявну резистентність до інсуліну та гіпогонадизм. На сьогодні не існує достовірних критеріїв діагностики прекахексії, адже лише в невеликій кількості досліджень аналізували пацієнтів, які перебували у фазі прекахексії.

Кахексія характеризується як втрата маси тіла, яка перевищує 5% за попередні 6 міс, або ІМТ <20 кг/м²при тривалій >2% втраті маси тіла чи зменшенні м’язової маси. Рефрактерна кахексія характеризується як клінічно стійкий катаболічний стан, який супроводжується низьким рівнем працездатності пацієнта, зниженням якості життя, прогресуючим онкологічним захворюванням та тривалістю життя <3 міс; однак поки відсутні дані щодо діагностичних критеріїв рефрактерної кахексії.

Онкологічне захворювання докорінно змінює нормальний гомеостатичний контроль енергетичного балансу організму. Зменшення споживання їжі є важливим і в деяких випадках переважним компонентом втрати маси тіла, пов’язаного з онкологічним захворюванням, і це частково є причиною зміни гіпоталамічного контролю апетиту і ситості. Крім того, неконтрольовані симптоми раку або медикаментозна терапія, спрямована на усунення цих симптомів (наприклад, біль, нудота, блювання, депресія та дисгеузія), можуть мати негативний вплив на сприйняття їжі. Аберантний метаболізм також пов’язаний із раковою кахексією, що відрізняє його від простого недоїдання. Метаболічні зміни можуть включати нейрогормональну дисрегуляцію, підвищені витрати енергії та посилення катаболізму.

Метою діагностики та терапії ракової кахексії є підвищення переносимості лікування, підвищення виживаності пацієнтів та оптимізація якості життя пацієнтів із задавненими онкологічними захворюваннями. Мета цього огляду — надання обґрунтованих рекомендацій щодо лікування ракової кахексії. Документ представлений у формі серії запитань щодо ведення пацієнтів із раковою кахексією з відповідними відповідями-рекомендаціями.

Рекомендації

Клінічне запитання 1

Чи можуть нутрицевтичні втручання поліпшити масу тіла, апетит, фізичне функціонування чи якість життя у пацієнтів онкологічного профілю з раковою кахексією?

Рекомендація 1.1

Лікар може направити пацієнтів із задавненим раком і втратою апетиту і/або маси тіла до сертифікованого дієтолога для обстеження і консультування з метою надання пацієнтам і членам сім’ї практичних і безпечних порад щодо харчування.

Рекомендація 1.2

Поза межами клінічних досліджень лікарі не повинні рутинно призначати ентеральне зондове харчування або парентеральне харчування для лікування у разі кахексії у пацієнтів онкологічного профілю. Короткий курс парентерального харчування може бути призначений певній групі хворих, таким як пацієнти з обструкцією кишечнику, синдромом короткої кишки або з іншими станами, які підвищують мальабсорбцію. Припинення раніше розпочатого ентерального чи парентерального харчування при наближенні кінця життя є доцільним.

Клінічне запитання 2

Чи можуть фармакологічні втручання поліпшити масу тіла, апетит, фізичне функціонування або якість життя у пацієнтів онкологічного профілю з раковою кахексією?

Рекомендація 2.1

На сьогодні наявна недостатня кількість доказів для сильної рекомендації будь-якого фармакологічного препарату для поліпшення результатів лікування у разі ракової кахексії. Лікар повинен самостійно прийняти рішення щодо доцільності призначення фармакологічної терапії. Дотепер немає схвалених Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) препаратів, що мають показання до застосування в терапії у разі ракової кахексії.

Рекомендація 2.2

Лікар може призначити пробний курс аналога прогестерону або кортикостероїду пацієнтам онкологічного профілю із втратою апетиту і/або маси тіла. Вибір препарату і тривалість терапії залежить від цілей лікування та оцінки співвідношення ризику та користі від його застосування.

Коментар

Аналоги прогестерону

У п’яти систематичних оглядах оцінювали ефективність застосування аналогів прогестерону при менеджменті пацієнтів із раковою кахексією. Останній метааналіз 2013 р. вивчав пацієнтів із кахексією та онкологічним захворюваннями. В огляд було включено 23 рандомізовані дослідження, в яких аналізували дані понад 3 тис. пацієнтів, яких рандомізували на дві групи: групу застосування мегестрол ацетату та контрольну групу. У результаті встановлено, що у групі мегестрол ацетату пацієнти відзначали покращення апетиту (відносний ризик (ВР) 2,57, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,48–4,59), маси тіла (ВР 1,55, 95% ДІ 1,06–2,26) та якість життя (ВР 1,91, 95% ДІ 1,02–3,59).

Мегестрол ацетат покращує апетит і масу тіла у пацієнтів із раковою кахексією. Однак тип збільшення маси тіла, пов’язаний із застосуванням мегестрол ацетату, це, перш за все, збільшення жирової тканини, а не м’язів. Чи можна додатково покращити ефективність препарату, поєднуючи його з іншими фармакологічними засобами, залишається невідомим. Побічні ефекти застосування мегестрол ацетату включають тромбоемболічні події, набряки та пригнічення надниркових залоз.

Кортикостероїди

В іншому плацебо-контрольованому дослідженні вивчали ефективність застосування кортикостероїдів (дексаметазону) у 116 пацієнтів з анорексією, пов’язаною з раком. Результати свідчать, що застосування дексаметазону поліпшило апетит та самопочуття у пацієнтів.

Кортикостероїдні препарати покращують апетит у пацієнтів із раковою кахексією, однак, враховуючи токсичність та зниження ефективності препаратів, пов’язані з тривалим застосуванням, їх роль як стимулятора апетиту обмежена. І застосування доцільне лише у пацієнтів із короткою прогнозованою тривалістю життя (від тижня до декількох місяців).

Комбінована терапія оланзапіном та мегестрол ацетатом

Комбіновану терапію оланзапіном та мегестрол ацетатом оцінювали у рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні 2010 р. у 80 пацієнтів із задавненим раком легені та шлунково-кишкового тракту. Результати продемонстрували, що пацієнти комбінованої групи мали збільшення маси тіла на ≥5% порівняно із групою монотерапії мегестрол ацетатом.

Наявні обмежені дані про ефективність оланзапіну як стимулятора апетиту у пацієнтів із раковою кахексією. Необхідні подальші клінічні дослідження для вивчення цього препарату.

Аноморелін

Аноморелін є анатагоністом рецепторів греліну. Препарат оцінювали у двох рандомізованих клінічних дослідженнях у 2017 р., за результатами яких повідомили про покращення маси тіла та якості життя пацієнтів, які приймали аноморелін, порівняно з контрольною групою.

Клінічне запитання 3

Чи можуть інші втручання поліпшити масу тіла, апетит, фізичне функціонування або якість життя у пацієнтів онкологічного профілю з раковою кахексією?

Рекомендація 3

Поза межами клінічних досліджень немає можливості дати рекомендації щодо інших втручань для лікування пацієнтів із раковою кахексією.

Roeland E., Bohlke K., Baracos V. E. et al. (2020) Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J. Clin. Oncol., May 20 (DOI: 10.1200/JCO.20.00611).
Ravasco P. (2019) Nutrition in Cancer Patients. J. Clin. Med., 8 (8): E1211.

Анна Хиць