Актуальність і результати
Гемофілія належить до групи геморагічних діатезів, загальною рисою яких є підвищена кровоточивість. У пацієнтів із гемофілією спостерігається вроджене порушення згортання крові внаслідок дефіциту факторів згортання FVIII (А гемофілія), FIX (В гемофілія), або FXI (найрідкісніший тип — С гемофілія). Це спричиняє порушення формування стабільного кров’яного згустку в просвіті судини, що кровоточить. Тип і тяжкість перебігу гемофілії успадковується за аутосомно-рецесивною ознакою, щепленою зі статевою Х-хромосомою.
Згідно зі статистикою Всесвітньої федерації гемофілії за 2016 р., у світі нараховується 300 тис. хворих на гемофілію з тенденцією до збільшення кількості випадків захворювання приблизно на 6% щорічно. Частково це пов’язано зі змінами діагностичних підходів, які базуються на новітніх технологіях, та зміною традиційного уявлення про гемофілію як виключно чоловічу хворобу. Сьогодні гемофілію А легкого перебігу діагностують і у жінок — носіїв дефектного гена на тлі зниження рівня FVIII. Крім гемофілії, до групи геморагічних діатезів відносять порушення гемостазу, викликані дефіцитом інших факторів згортання крові, та хворобу Віллебрандта, яка має тяжчий перебіг у пацієнтів жіночої статі.
Враховуючи неможливість остаточно вилікувати гемофілію, у країнах Європи стандартом стала замісна та профілактична терапія шляхом парентерального введення концентратів факторів згортання. Суттєвий недолік такого методу полягає в швидкій появі інігібіторних антитіл (інгібіторів) до факторів згортання, що призводить до вкрай швидкої втрати ефективності як замісної, так і профілактичної терапії. Це вимагає пошуку нових напрямів надання адекватної медичної допомоги пацієнтам із геморагічними діатезами. Зазначене стало причиною проведення огляду.
Що пропонує стандартизована фармакотерапія
Оглядачі зазначили, що одним із напрямів оптимізації дозування у пацієнтів із гемофілією є подовження періоду напіввиведення концентратів факторів, що спричиняє зниження частоти введення. Було з’ясовано, що такого ефекту дозволяє досягти поєднання концентратів факторів з поліефіром та альбуміном. Результати проведених досліджень підтвердили збільшення періоду напіввиведення у пацієнтів із гемофілією В та А: 82–102 та 18–49 год відповідно.
Ще одним напрямом оптимізації стандартизованого лікування є спосіб введення фармакологічних засобів. Враховуючи необхідність проведення внутрішньовенної інфузії, перспективним кроком вбачається дослідження підшкірного введення біоспецифічного моноклонального антитіла еміцизумабу. У результаті досліджень виявлено, що дія еміцизумабу функціонально подібна до активної форми FVIIIa — коферменту каскадної біохімічної реакції, в результаті якої створюється судинний тромб. Рандомізовані клінічні дослідження надали результати щодо зниження частоти кровотеч у пацієнтів, які отримували лікування еміцизумабом, порівняно із контрольної групою. Однак дані про безпеку застосування препарату відсутні.
Оглядачі зазначили, що стандартизоване лікування пацієнтів із гемофілією супроводжують додатковими методами, до яких належить підсилення природних антикоагулянтів. Перш за все, це інгібітори серинових протеаз, які пригнічують активовані фактори системи згортання: антитромбін-3, інгібітор шляху тканинного фактора, гепариновий кофактор ІІ, тромбомодулін, С1-інгібітор, протеїн Z/Z-залежний інгібітор протеаз, α2-антиплазмін. Очікувано, що рання діагностики та ідентифікація природного інгібітора зумовлює індивідуальний підхід до терапії у разі геморагічних діатезів.
Клінічні дослідження аденовірусасоційованої генної терпії у пацієнтів із гемофілією
В огляді зазначено, що моногенна природа гемофілії та легко вимірювані лабораторні показники FVIII/FIX та швидкості кровотоку стали підґрунтям розроблення успішної генної терапії захворювання. Дієвість генної терапії як сучасного методу лікування зазначена у пацієнтів із нетяжким перебігом гемофілії з дефіцитом факторів згортання 1–40% та як профілактичний засіб при дефіциті фактора згортання >1%. Суть методу пов’язана з тимчасовою експресією гена дефіцитного фактора за допомогою капсидів з аденоасоційованих вірусів (ААВ). Результати рандомізованого дослідження показали, що після введення низької експресії генів FIX двом пацієнтам із гемофілією А було досягнуто стійкої ремісії: 3,7 та 10 років відповідно. У наступних дослідженнях взяли участь 10 пацієнтів із тяжким перебігом гемофілії А, які показали стійкий рівень FIX (1–6%) у всіх пацієнтів за 3,2 року після лікування та зменшення на 90% кількості епізодів кровотечі порівняно із первинними даними (15,5, інтреквартильна широта (IQR) 10,3–19,3 та 1,5 IQR 1–4 відповідно). Додатково встановлено зв’язок між дозою генної експресії та ризиком ураження печінки. Застосування кортикостероїдів та зменшення експресії генів FIX позитивно сприяло зниженню надмірного рівня трансаміназ у 50–79% пацієнтів. Тривале спостереження упродовж 6,7±1,0 року підтвердило стабільну експресію гена FIX та відсутність токсичних ефектів у пацієнтів, які отримали три різні дози трансгенів. Результати досліджень показали, що ймовірне виникнення серйозних побічних ефектів пов’язане не тільки з дозою, а й імунною реакцією клітинного типу пацієнта на вірусний капсид. Наразі очікують на результати дослідження з метою виявлення зв’язку між клінічно значущою відповіддю, дозою експресії генів та ризиком виникнення побічних ефектів (NCT03061201).
Безпека генної терапії з застосуванням капсидів вірусного походження
Окрему увагу при проведенні генної терапії оглядачі приділили безпеці пацієнта. Для профілактики та лікування токсичних побічних ефектів від експресії генів, яка в деяких дослідженнях збігалася із клітинною імунною відповіддю на ААВ-капсид та ознаками ураження гепатоцитів, рекомендовано вводити кортикостероїди. Однак суперечливість такого підходу виявилася у суттєвій втраті лікувального ефекту від експресії трансгенів та недосягненні первинних цілей, пов’язаних із корекцією тяжкості перебігу гемофілії. Дослідниками рекомендовано проведення довгострокового спостереження та лабораторного моніторингу пацієнтів, які отримали генну терапію, з метою ранньої фармакологічно спрямованої корекції побічних ефектів.
Новітні технології редагування генів терапевтичної спрямування
Останні досягнення у галузі редагування геному надали новий поштовх вивченню ефективності методів лікування пацієнтів із рідкісними захворюваннями з гемофілією включно. У зв’язку з виробленням антитіла до вірусних капсидів та зведення нанівець векторної трансдукції генів існує постійна потреба в пошуку нових капсидів вірусного та невірусного походження. За основу було взято результати доклінічних досліджень щодо використання перенесення стовбурових клітин та клітин ендотелію лентивірусами за допомогою технології CRISPR/Cas9 для редагування геному у тварин, хворих на гемофілію (гематопоетична або індукована плюрипотентна трансдукція). В огляді наведено успішні результати ще одного дослідження іn vitro новітньої стратегії застосування ефекторної нуклеази, подібної до активаторів транскрипції (TALENs), яка полягає у специфічному ферментному пошуку та редагуванні інверсії інтрону-22 — найчастішої мутації гена F8 у пацієнтів із гемофілією А. До ще однієї перспективної технології сьогодні належить редагування геному за допомогою нуклеази домену «цинковий палець» (ZFN) та плюрипотентних стовбурових клітин. З урахуванням здатності альбуміну статистично достовірно підвищувати частоту спонтанних мутацій, заплановано розпочати першу фазу клінічних досліджень (SB-FIX, NCT02695160) для вивчення цільової заміни інверсії інтрону 1 в локусі альбуміну на фермент ZFN у капсиді ААВ у пацієнтів із тяжким перебігом гемофілії В (FIX <1%).
Висновки
Таким чином, враховуючи поточні невизначеності новітніх методів лікування пацієнтів із гемофілією та пов’язану з цим мінливість сталих критеріїв, з метою врівноваження ризиків необхідно проводити подальші дослідження in vivo та розробляти нові підходи до організації лікування пацієнтів із рідкісними вродженими станами.
- Batty P., Lillicrap D. (2020) Advances and challenges for hemophilia gene therapy. Human Molec. Gen., 28(Issue R1): R95–R101 (https://doi.org/10.1093/hmg/ddz157).
- https://academic.oup.com/hmg/article/28/R1/R95/5537029?searchresult=1.
Юлія Жарікова
