COVID-19: можливості променевої діагностики. Міжнародні рекомендації

Актуальність

Рентгенографія органів грудної клітки (РОГК) та комп’ютерна томографія (КТ) належать до основних інструментальних досліджень, які дозволяють своєчасно встановити діагноз атипової пневмонії та надати необхідну респіраторну підтримку пацієнтам із дистрес-синдромом, у тому числі спричиненому ускладненим перебігом коронавірусної інфекції. Отриманий досвід свідчить, що стрімке поширення коронавірусної інфекції в деяких реґіонах спричинило безпрецедентне навантаження на медичну систему та значно підвищило летальність пацієнтів груп високого ризику. Широкий спектр клінічних проявів COVID-19 — від легких до тяжких форм, ускладнених розвитком респіраторного дистрес-синдрому, сортування пацієнтів і надання своєчасної медичної допомоги в умовах дефіциту фахівців та обладнання — становить певні труднощі. На думку дослідників, полегшити прийняття рішення в умовах підвищеного навантаження допоможе визначення доцільності та першочерговості проведення візуалізуючих досліджень за рекомендаціями, які базуються на практичному досвіді спеціалістів-радіологів, пульмонологів та патологоанатомів із 10 країн. На відміну від попередніх, оновлені рекомендації не забороняють проводити візуалізуючі дослідження грудної клітки під час попереднього встановлення діагнозу коронавірусної інфекції та містять чіткі критерії для їх проведення. Рекомендації стосуються призначення виключно РОГК та КТ у зв’язку з відсутністю систематизації даних щодо інших методів дослідження, таких як ультразвукова діагностика.

Дослідники розробили три варіанти алгоритму дій, які враховують ступінь тяжкості перебігу коронавірусної інфекції, результати попереднього тестування на коронавірус та визначення нагальності проведення обстеження відповідно до медичних потреб та фізичної можливості медичного закладу. Узагальнені рекомендації стосовно променевої діагностики у хворих на SARS-CoV-2 з різними формами тяжкості, отримані після ретельного аналізу результатів із лікарень США, Італії, Китаю, Німеччини, Франції, Великої Британії, Канади, Японії наведено нижче у представленому матеріалі.

Загальні положення

З урахуванням анатомічних змін у легеневій тканині при пневмонії виділяють три стадії: набрякову (до 10 діб), ателектатичну (близько 4 тиж) та емфізематозну (варіабельно). Для атипової пневмонії характерні сегментарні та інтерстиціальні ураження легеневої тканини. Вважають, що легкий та помірний ступінь тяжкості респіраторної інфекції може відповідати набряковій стадії, а рентгензображення не виявляє характерних для пневмонії змін у легенях, тому його не рекомендовано проводити всім пацієнтам із підозрою на COVID-19 як рутине дослідження. Однак отриманий досвід свідчить, що порівняно із РОГК, КТ виявилася більш чутливим методом щодо виявлення пневмонії на набряковій стадії.

Прогресування хвороби призводить до розвитку ателектазів, що виражається у посиленні симптомів дихальної недостатності та появі на зображеннях білатеральних хмароподібних білякореневих інфільтратів, які поширюються від коренів на периферію — симптом «метелика». Ділянки підвищеної пневматизації тканини легень поєднуються з перибронхіальними інфільтратами («матове скло»), а в середніх відділах та на верхівках легень формуються невеликі порожнини з тенденцією до збільшення. У цій стадії можливе виникнення пневмотораксу та плеврального випоту.

Тривалий дистрес-синдром характеризується руйнацією легеневої тканини з виникненням інтерстиціальних змін у легеневій тканині, фіброзу та емфіземи.

Для запобігання поширенню інфекції під час транспортування пацієнта до діагностичного блоку лікарні дослідниками рекомендовано проводити візуалізуюче дослідження в окремій кімнаті за допомогою портативного обладнання та з обов’язковим використанням засобів індивідуального захисту згідно з рекомендаціями ВООЗ. Загалом при вирішенні доцільності проведення візуалізуючих досліджень рекомендовано спиратися на наступне:

• первинна тяжкість респіраторних симптомів;
• погіршення дихальних порушень у пацієнта з COVID-19;
• необхідність проводити сортування пацієнтів із респіраторними симптомами в умовах браку персоналу та/або обладнання.

Діагностичне тестування на коронавірус

Масове тестування населення сприяє ранньому виявленню коронавірусу та стримує поширення інфекції, що суттєво зменшує кількість ускладненого перебігу захворювання та навантаження на медичні заклади. Однак брак тест-систем та їх інколи низька достовірність можуть викликати певні труднощі своєчасного виявлення захворювання. Дослідження, проведені в місті Ухань, КНР, надали результати чутливості тестування на коронавірус на рівні 37–71%. Однак певні труднощі, пов’язані з технікою забору матеріалу і транспортуванням, відсутність кваліфікованого персоналу і лабораторій обмежують можливість проведення масового тестування, внаслідок чого коронавірус поширюється від осіб з латентним або легким перебігом інфекції до інших осіб, особливо групи підвищеного ризику. У зв’язку з цим дослідниками рекомендовано проведення первинного сортування пацієнтів, які звернулися по медичну допомогу з респіраторними симптомами, на дві групи: високого та низького ризику інфікування коронавірусом, незалежно від результатів тестування чи його відсутності.

Групи ризику щодо ускладненого перебігу коронавірусної інфекції 

Факторами ризику несприятливих наслідків коронавірусної інфекції вважають  вік >65 років, серцево-судинну патологію, цукровий діабет, хронічні хвороби респіраторної системи, артеріальну гіпертензію та автоімунні захворювання.

Дослідники розрізняють три сценарії ведення пацієнтів із коронавріусною інфекцією.

Сценарій 1: тяжкість перебігу COVID-19 від легкого до помірного ступеня

Цей сценарій передбачає ведення пацієнтів із високим ризиком зараження COVID-19 та з респіраторними симптомами від легкого до помірного ступеня тяжкості як потенційно позитивних на COVID-19, незалежно від невизначеності результатів тестування.

Пацієнтів групи низького ризику зараження рекомендовано вести згідно з рекомендаціями щодо ведення пацієнтів із негативними результатами тестування на COVID-19.

При призначенні проведення інструментальних візуалізуючих методів особливу увагу рекомендовано приділяти пацієнтам групи підвищеного ризику щодо ускладненого перебігу, незалежно від очікуваних результатів тестів. У цих пацієнтів метою проведення візуалізуючих досліджень вважають своєчасне виявлення прогресування хвороби та коморбідних станів. Однак якщо внаслідок незначної діагностичної цінності у пацієнтів із респіраторними симптомами, які не входять до групи ризику, ще й отримано негативний результат тестування на COVID-19, або якщо їх стан залишається стабільним, візуалізуючі дослідження призначати не рекомендовано. Достатньою мірою вважається ізоляція та проведення симптоматичної терапії.  

Сценарій 2: від помірного до тяжкого ступеня перебігу COVID-19

Другий сценарій передбачає проведення візуалізуючого дослідження грудної клітки пацієнтам із клінічними проявами від помірного до тяжкого ступеня коронавірусної інфекції, незалежно від можливості проведення тестування або вже отриманих результатів його. У разі позитивного результату тесту таке дослідження має за мету виявлення стану легень та визначення основних порушень з боку серцево-судинної системи, які потенційно погіршують перебіг респіраторної інфекції. Повторне візуальне дослідження проводиться з метою виявлення ознак прогресування респіраторної інфекції або вторинних серцево-судинних захворювань, наприклад, тромбоемболії легеневої артерії, серцевої недостатності або вторинної бактеріальної пневмонії.

Якщо результати тестів на COVID-19 негативні або тестування з будь-яких причин неможливе, візуалізація проводиться з метою встановлення альтернативного діагнозу та для своєчасного призначення стандартизованого лікування. За відсутності ознак коморбідної патології або виявлення характерних для респіраторної інфекції змін у легенях рекомендовано провести повторне тестування поряд з іншими лабораторними дослідженнями для визначення подальшої тактики ведення пацієнта.

Сценарій 3: від помірного до тяжкого перебігу коронавірусної інфекції в умовах дефіциту обладнання та людського ресурсу

На думку дослідників, в умовах стрімкого поширення інфекції та збільшення кількості випадків ускладненого перебігу SARS-CoV-2, як це спостерігалося в Китаї, деяких регіонах Італії, Іспанії та в місті Нью-Йорк, візуальні методи дослідження пацієнтів із тяжкими проявами респіраторної інфекції рекомендовані з метою полегшення сортування хворих та найшвидшого призначення респіраторної підтримки. При цьому зміни в легеневій тканині, отримані на зображеннях, рекомендовано розцінювати як типові для коронавірусної інфекції, не очікуючи на результати тестування, виконання якого потребує в середньому 12 год. Крім того, дані візуалізуючих методів мають вирішальне значення у разі отримання хибнонегативних результатів тестування при виборі тактики ведення тяжких пацієнтів в умовах підвищеного навантаження на медичну систему.

Алгоритм визначення необхідності проведення візуалізуючого дослідження органів грудної клітки

Після зменшення вираженості респіраторних симптомів пацієнтам з ускладненим перебігом коронавірусної інфекції та/або з ознаками респіраторної гіпоксемії рекомендовано проведення повторної КТ для виявлення та оцінки фіброзних змін у легенях. Відсутність довготривалого спостереження пацієнтів, які перенесли SARS-CoV-2, пояснює брак досвіду в питанні кількості й періодичності проведення візуалізуючих досліджень та залежить від особливостей перебігу респіраторного дистрес-синдрому у кожного пацієнта.

Висновки

Таким чином, усі надані рекомендації потребують подальшого проведення рандомізованих досліджень та можуть змінюватися залежно від конкретної ситуації.

• Rubin G.D., Ryerson C.J., Harmati L.B. et al. (2020) The Role of Chest Imaging in Patient Management During the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement From the Fleischner Society. Chest, Apr. 7. doi: 10.1016/j.chest.2020.04.003.
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32275978/

Юлія Жарікова