Застосування блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи: вплив на функцію нирок

Актуальність

Через свою поширеність, клінічний поліморфізм і тяжкість ускладнень, артеріальна гіпертензія (АГ) суттєво підвищує ризик розвитку ниркових ускладнень і передчасної смерті. Згідно зі стандартизованими клінічнми протоколами, препаратами першої лінії для пацієнтів з АГ є інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Однак під впливом блокаторів РААС зменшується швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), що несе в собі ризик виникнення ятрогенної ішемії нирок та підвищує ризик смерті від гострої ниркової недостатності. У клінічних протоколах рекомендовано призначати інігібітори РААС з постійним зниженням дози та врахуванням рівня креатиніну в сироватці крові >30%, що відповідає зниженню ШКФ приблизно на 20%. Мета огляду полягає у встановленні зв’язку між максимальними показниками зниження артеріального тиску (АТ) та припустимою ШКФ у хворих на АГ.

Результати

Загалом до огляду залучено дані 13 266 пацієнтів з АТ 130–180 мм рт. ст. У дослідженні ACCORD-BP були задіяні пацієнти віком ˃40 років із цукровим діабетом (ЦД) 1-го та 2-го типу (показник глікованого гемоглобіну ˃7,5%) та з підвищеним ризиком виникнення серцево-судинних ускладнень (ССУ). У дослідження SPRINT були включені пацієнти віком ˃55 років без ЦД та з ШКФ ˃60 мл/хв/1,73 м² поверхні тіла, що відповідає субклінічному перебігу серцево-судинного захворювання. В обох дослідженнях пацієнтів було розподілено на дві групи: ті, що з метою зниження АТ до стандартизованих показників <140 мм рт. ст. отримували блокатори РААС у рекомендованих дозах, та ті, що з метою зниження АТ до <120  мм рт. ст. отримували інгібітори РААС у високих дозах. Вірогідність виникнення серцево-судинного ризику оцінювали за шкалою Фрамінгема, а з біохімічних аналізів визначними виявилися показники альбумінурії стадії А2 та А3 або рівня креатинину<30 мг/г. Додатково, відповідно до показників первинного зниження ШКФ, усіх пацієнтів розподілили на три підгрупи: ˃5%, 5–20% та <20% ШКФ від первинної функції нирок.

Оглядачі з’ясували, що зниження АТ до 10 мм рт. ст. не впливає на показники ШКФ. Однак подальше зниження АТ у пацієнтів групи високого ризику щодо ЦД або без нього викликає первинне зменшення ШКФ на 26–46% у 95% пацієнтів із подальшим зниженням на 3,4% на кожні 10 мм рт. ст. АТ (95% довірчий інтервал (ДІ) 2,9–3,9).

Подальший аналіз виявив пряму залежність між темпом зниження ШКФ і дозами інгібіторів РААС, а також показав найменшу швидкість ШКФ у пацієнтів із погано контрольованим перебігом АГ у підгрупі з первинним зменшенням ШКФ <20%.

Під час огляду було зазначено, що протягом року від початку лікування пацієнтів із АГ рекомендованими протоколами дозами, ШКФ знизилася на 1,17  мл/хв/1,73 м² (95% ДІ 0,65–1,69; р<0,001) порівняно зі зниженням показника ШКФ у трьох підгрупах, які отримували блокатори РААС у підвищених дозах: 1,24  (95% ДI 1,09–1,39; р<0,001), 1,2  (95% ДI 0,97–1,43; р<0,001) та 1,14 мл/хв/1,73 м² (95% ДІ 0,77–1,5; р<0,001) відповідно.

Оглядачі дійшли висновку, що первинне зниження ШКФ після початку лікування препаратами групи блокаторів РААС не викликане зменшенням ниркової фільтрації внаслідок ураження нирок та залежить від різниці первинних і отриманих показників АТ. Необхідність зниження АТ багатьом пацієнтам більше ніж на 10 мм рт. ст. дозволила оглядачам вважати зниження ШКФ на 20–46% таким, що відповідає задовільній нирковій фільтрації та залежить від величини зниження АТ (максимально на 46 мм рт. ст.).

Незважаючи на результати більш ранніх досліджень, які пов’язували початкове зниження ШКФ із підвищеним ризиком виникнення серцево-судинних захворювань, доказів виникнення ССУ внаслідок проведення антигіпертензивної терапії не отримано.

Висновки

Таким чином,  необхідно проводити подальші дослідження зв’язку між первинним зниженням ШКФ та порушенням функції нирок у пацієнтів із хронічною хворобою нирок та реноваскулярною хворобою.

• Collard D., Brouwer T. F., Enqbernik R. O. et al. (2020) Initial Estimated Glomerular Filtration Rate Decline and Long-Term Renal Function During Intensive Antihypertensive Therapy (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14659).

Юлія Жарікова