COVID-19: засоби індивідуального захисту та пошкодження шкіри

Актуальність

Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) мають важливе значення для захисту медичних працівників від нової коронавірусної інфекції 2019 р. (COVID-19). Однак їх використання створює окремі проблеми для здоров’я, зокрема, може пошкоджувати шкіру.

Пропонуємо вам переклад інтерв’ю з Кімберлі Леблан (Kimberly LeBlanc), головою Асоціації медичних сестер Канади, що спеціалізуються на догляді раневих стом та континенції (Nurses Specialized in Wound Ostomy Continence — NSWOC). Вона є співавтором практичних рекомендацій щодо оптимальної профілактики та лікування пошкоджень шкіри, пов’язаних із використанням ЗІЗ. Публікацію надано у вигляді серії запитань щодо впливу ЗІЗ на пошкодження шкіри (Stokowski L.A., 2020).

Що викликає збільшення кількості повідомлень про пошкодження шкіри, пов’язаних з використанням ЗІЗ?

Мало того, що медичні фахівці у зв’язку з пандемією COVID-19 використовують більше ЗІЗ, ніж будь-коли на нашій пам’яті, але вони ще й застосовують їх у спосіб, для якого ті ніколи не призначалися. Адже майже всі наявні сьогодні на ринку ЗІЗ призначені для одноразового використання. Фахівці повинні використовувати їх і утилізувати. Маски ніколи не призначалися для носіння більше 4 год.

Але у зв’язку з пандемією COVID-19 світ зіткнувся з колосальним глобальним дефіцитом ЗІЗ. Це призвело до того, що люди боялися утилізувати свої ЗІЗ, адже був ризик, що не вдасться знайти заміну. Медичні сестри носили один і той самий ЗІЗ протягом усієї зміни, і в результаті це відбилося на стані їх шкіри. NSWOC почали отримувати щоденні дзвінки від медсестер із проханням допомогти вирішити проблеми зі шкірою, спричинені тривалим носінням ЗІЗ. Дані, відображені в цій статті, засновані на наявних дослідженнях і думках експертів.

Як тривале використання ЗІЗ впливає на шкіру медичних сестер та інших медичних працівників, які здійснюють догляд за пацієнтами з COVID-19?

Практично кожен тип ЗІЗ — маски для обличчя, захисні окуляри, щитки для обличчя, рукавички — може викликати проблеми зі шкірою. Навіть халати здатні призвести до перегріву і рясного потовиділення, а в поєднанні з тертям це може викликати попрілості.

Подразнення шкіри рук спостерігається особливо часто при тривалому використанні рукавичок. Окрім того, що шкіра стає подразненою від частої дезінфекції та миття рук, рукавички затримують вологу і тепло. Це в результаті призводить до розвитку контактного дерматиту, мацерації та ерозій епідермісу.

Вперше NSWOC зіткнулися з деякими проблемами, пов’язаними з тривалим використанням ЗІЗ, під час спалаху атипової пневмонії у 2002–2003 рр. (Cherry J.D., Krogstad P.,  2004). У дослідженні, проведеному в 2006 р. у Сінгапурі (Foo C.C. et al., 2006), вивчали небажані шкірні реакції, пов’язані з використанням ЗІЗ, у 307 медичних працівників, в основному, медичних сестер. Серед тих, хто носив маски N95, 60% людей повідомили про збільшення вираженості вугрового висипу, 36% повідомили про появу висипу, а 51% скаржилися на свербіж або дерматит.

Ці побічні реакції шкіри підвищують ризик інфікування. Якщо у вас на обличчі є якесь пошкодження, що створює незручності, — нова пляма, висип, подряпина чи рана — ви, ймовірно, мимоволі потягнетеся та доторкнетеся до свого обличчя, посунете маску. Щоразу, коли ви це робите, то порушуєте протокол використання ЗІЗ і, відповідно, підвищуєте ризик приєднання інфекції.

На початку пандемії COVID-19 дані вказували на те, що SARS-CoV-2 передається повітряно-крапельним шляхом, але хірургічні маски є достатнім захистом, якщо ви не здійснюєте аерозольгенеруючих процедур, таких як інтубація чи екстубація. Однак дуже швидко почали надходити нові дані щодо поширення вірусного збудника. Відповідно, це призвело до паніки, і люди почали постійно носити маски N95.

На відміну від одноразових хірургічних масок, маски N95 і N99 розроблені так, щоб вони щільно прилягали до шкіри, майже герметично закриваючи ніс і рот. У медичних закладах ці маски перевіряють індивідуально для кожного співробітника з метою впевнитися, що вони герметичні, перш ніж їх визнають безпечними. Це важливо, коли ідеться про варіанти зменшення тиску маски N95 на обличчя. Щільніше не означає краще. Після носіння такого респіратора протягом багатьох годин на обличчях медичних фахівців часто з’являється почервоніння та відповідні контури маски.

Дані про ці проблеми надходили навіть від медичних сестер, які одягали негерметичні хірургічні маски. При носінні їх протягом усієї зміни у медичних сестер з’являються вугрові висипання та ознаки подразнення шкіри на переніссі від тиску чи натирання маскою.

Також наявні дані щодо виразок на вухах або за вухами від еластичних зав’язок маски. Люди придумали безліч рішень для зменшення подразнення і тиску, наприклад, пришивання ґудзиків на хірургічні шапочки або пов’язки на голову, щоб зав’язку можна було фіксувати навколо ґудзиків, а не за вухами. Виробники масок розробили і постачають до лікарень тонку пластикову стрічку з прорізами, яку надягають на потилицю, а еластичні зав’язки маски прикріплюють до одного із прорізів на цій стрічці, а не за вуха.

Ці творчі рішення, здається, працюють, але потрібно подбати про те, щоб маски не прилягали занадто щільно, що лише збільшить тиск на шкіру голови й обличчя.

Що має гірший вплив на шкіру — тиск або вологість?

І те, і інше. Волога накопичується під ЗІЗ з масками включно, і в поєднанні з тиском це викликає значніше пошкодження шкіри. Є фотографії, що вражають, розміщені медичними працівниками у соціальних мережах. На них видно лінії тиску, синці та рани від ЗІЗ, і при погляді на обличчя цих людей все стає зрозумілим.

Маючи так багато різних варіантів і комбінацій ЗІЗ, чи можна зрозуміти, що саме викликає пошкодження шкіри?

Наявні дані, які підтверджують пошкодження шкіри від тиску всюди, де ЗІЗ контактують із головою та обличчям. У ході опитування медичних працівників у Китаї, проведеного під час епідемії COVID-19, найчастішим місцем пошкодження шкіри, пов’язаним із використанням ЗІЗ, було перенісся, а найчастіша причина цієї травми — окуляри (Lan J. et al., 2020).

Шкіра на переніссі дуже чутлива до травм, оскільки вона є кістковим виступом. На цій ділянці шкіра тонша, а підшкірної клітковини майже немає. Зсув маски викликає тертя, а накопичення вологи поступово спричиняє розвиток пошкодження шкіри. Тиск окулярів, що прилягають, можна побачити навколо очей, на щоках і переніссі. Більшість медичних працівників вважають за краще носити лицеві щитки (за наявності такого вибору), але навіть вони  залишають лінію тиску на лобі. Чимало медичних фахівців носять і окуляри, і щитки. Оптимально тиск від маски або інших ЗІЗ необхідно періодично зменшувати, знімаючи їх, принаймні кожні 4 год. На жаль, це не завжди можливо.

Що можна зробити, якщо медичний фахівець відчуває тиск або подразнення без ознак пошкодження шкіри, для запобігання небажаним наслідкам її змін?

При догляді за ранами можна виокремити чотири стадії травми від тиску: починаючи з 1-ї стадії (при натисканні еритема НЕ стає блідою) до 4-ї стадії (загибель усієї товщі шкіри та тканин). NSWOC адаптували цю модель для травми шкіри, пов’язаної з використанням ЗІЗ. У рекомендаціях NSWOC виокремлено три рівні пошкодження шкіри та тканин:

• рівень 1: нормальна, неушкоджена шкіра;
• рівень 2: шкіра все ще не травмована, але наявне почервоніння, що свідчить про пошкодження прилеглих тканин
• рівень 3: шкіра з порушеною цілісністю будь-якого ступеня.

Червоні сліди від тиску, які зазвичай з’являються при знятті ЗІЗ, називаються реактивною еритемою, повинні зникати протягом 20–30 хв. Якщо еритема не минає, це свідчить про пошкодження шкіри рівня 2. Рекомендовано не терти і не масажувати цю ділянку еритематозної шкіри. Еритема, яка при натисканні не блідне, свідчить, що пошкодження прилеглих тканин вже сталося, і тертя може погіршити стан.

Для кожного з трьох рівнів пошкодження шкіри рекомендовано поетапний підхід до профілактики та лікування.

Рівень 1

На цьому етапі профілактика буде найефективнішою. Як для герметичних, так і для негерметичних ЗІЗ, після вмивання рекомендовано зволожувати шкіру, щонайменше, один раз на день, за допомогою будь-якого засобу догляду. Хорошими варіантами є креми, що містять акрилатні полімери або диметикон, оскільки їхній ефект зберігається довше. Не варто застосовувати мазі, в тому числі ті, що містять цинк.

Рекомендовано наносити зволожувальний засіб на ті ділянки обличчя, які найбільше контактують із ЗІЗ: вуха, лоб і ніс. Який би засіб ви не використовували, його потрібно наносити за 1–2 год до надягання ЗІЗ, щоб він зміг повністю поглинутися і висохнути, перш ніж шкіра почне контактувати з матеріалом. Кращий час для зволоження — відразу після душу чи вмивання, тобто вдома перед виходом на роботу. Якщо ви використовуєте косметичні засоби, рекомендовано уникати тих, які мають олійну основу. Продукти на основі вазеліну також не рекомендуються до застосування.

Далі, за 5 хв до надягання захисних окулярів або маски, рекомендовано нанести на обличчя бар’єрний захисний засіб, який не містить спирту. Покривати слід ділянки, які найбільше контактують із ЗІЗ («Т-зону»), уникаючи шкіри навколо очей і рота. Залиште засіб на 1 хв, щоб він поглинувся, перш ніж надягатимете ЗІЗ. Сьогодні доступно безліч різних засобів для захисту шкіри, що не містять спирту; ми не рекомендуємо використовувати спрей для обличчя.

За можливості медичні працівники повинні вживати достатню кількість рідини, щоб підтримувати загальний стан шкіри.

Рівень 2

Для медичних працівників з наявною еритемою, яка при натисканні не блідне, з наявними неушкодженими ділянками шкіри рекомендації залишаються тими самими, що при рівні 1. Пам’ятайте, що тип маски визначає потребу у використанні будь-якої додаткової прокладки між шкірою та маскою. Зверніть увагу, що просочена захисним засобом серветка зменшить тертя, але не полегшить тиску.

Під хірургічні маски можна надягати пов’язку певного типу, щоб пом’якшити тиск маски на шкіру. Можливі варіанти включають тонку адгезивну абсорбаційну пов’язку, силіконовий пластир (перфорований або неперфорований) і тонкий гідроколоїдний пластир. Будь-який варіант повинен бути якомога тоншим; підкладку обрізають, щоб охопити певну ділянку шкіри під ЗІЗ. Шаблони для обрізки є у практичних рекомендаціях, як і інші поради щодо накладання, оцінки якості та зняття пов’язок.

Підкладка під масками N95 може погіршувати ефективність маски, порушуючи її герметичність. Тому перед використанням будь-якої підкладки медичний працівник повинен проконсультуватися з відділом здоров’я та безпеки закладу, в якому він працює, отримати його схвалення та перевірити, як ЗІЗ прилягає до обличчя при використанні підкладки. Якщо підкладка схвалена, можна використовувати тонку низькопрофільну напівоклюзивну пов’язку.

Рівень 3

Медичні працівники з порушеннями цілісності шкіри внаслідок використання ЗІЗ повинні виконувати ті самі стандартні процедури профілактичного догляду за шкірою і дотримуватися рекомендацій щодо використання підкладок під маскою. Якщо є відкриті рани, може знадобитися пов’язка певного типу. NSWOC також рекомендує використовувати шкірні клеї.

Пошкодження шкіри навряд чи заживе, якщо співробітник продовжить працювати там само та носити ті самі ЗІЗ. Мало хто з медичних фахівців має достатню кількість вихідних днів між змінами, щоб шкіра мала час на повне відновлення. І навіть якщо це станеться, шкіра залишатиметься дуже чутливою та знову буде пошкоджена, щойно медичний фахівець повернеться до роботи.

Основні рекомендації з догляду шкіри при використанні ЗІЗ

1. Вдома (до виходу на роботу або за 1–2 год до надягання ЗІЗ):

• ретельно вимити обличчя та руки;
• ретельно висушити шкіру та нанести зволожувальний крем на обличчя та руки, дочекатися, поки він повністю поглинеться.

2. На роботі, перш ніж надягти ЗІЗ, рекомендовано:

• нанести захисний бар’єрний засіб для шкіри на сухе обличчя: лоб, ніс, щоки, вуха (за необхідності);
• Дати засобу поглинутися протягом 90 с, поки шкіра не перестане бути липкою.

3. Одягнути ЗІЗ.

Загострення хронічних захворювань шкіри при використанні ЗІЗ.

Часте миття та дезінфекція шкіри викликають у багатьох медичних працівників дерматит кистей рук, а саме: почервоніння, свербіж і навіть кровоточивість шкіри на тильному боці рук. Цей тип професійного пошкодження шкіри виникає у медичних працівників часто, особливо в зимовий період. Часте миття рук і носіння рукавичок може призвести до порушення цілісності шкіри, яке потім може стати ще одним місцем потрапляння вірусу.

Медичні фахівці, схильні до таких шкірних захворювань як екзема чи псоріаз, повідомляють про погіршення стану шкіри в результаті багаторазового миття рук і носіння ЗІЗ. І якщо медичний фахівець не будете здійснювати належного догляду своєї шкіри, її стан погіршуватиметься.

Список використаної літератури

• Cherry J.D., Krogstad P. (2004) SARS: The First Pandemic of the 21st Century. Pediatr. Res., 56: 1–5.
• Foo C.C., Goon A.T., Goh C. et al. (2006) Adverse skin reactions to personal protective equipment against severe acute respiratory syndrome – a descriptive study in Singapore. Contsct. Dermatitis, 55(5): 291–294.
• Lan J., Song Z., Miao X. et al. (2020) Skin damage among health care workers managing coronavirus disease-2019. J. Am. Acad. Dermatol.,  82(5): 1215–1216 (doi: 10.1016/j.jaad.2020.03.014).
• Stokowski A. (2020) A Step-by-Step Guide to Preventing PPE-Related Skin Damage. Medscape, Apr. 28.

Анна Хиць