У 2018 р. психіатр Олегуєр Плана-Ріполл зіткнувся із дивовижним фактом стосовно психічних розладів. Він знав, що у багатьох людей наявні численні умови для розвитку, скажімо, тривоги та депресії чи шизофренії та біполярного розладу. Лікар хотів дізнатися, наскільки поширене встановлення більше одного діагнозу у певного пацієнта. Тому він звернувся до бази даних, яка містила інформацію щодо приблизно 5,9 млн датських громадян. Знахідка спантеличила Ріполла. Кожний психічний розлад привертає пацієнта до будь-якого іншого психічного розладу, незважаючи на вираженість симптомів.
Дослідження, що проводяться у цій галузі, стосуються фундаментального питання, що турбувало вчених більше століття: які корені психічного захворювання?
Сподіваючись знайти відповідь, дослідники зібрали велику кількість даних за останнє десятиріччя, вивчаючи гени, активність мозку та нейроанатомію. Вони знайшли докази того, що значна кількість тих самих генів покладена в основу розладів, що здаються нам виразними та чіткими, такими як шизофренія та аутизм, і що зміни в системі прийняття рішень у мозку можуть бути залучені у різні стани.
Дослідники також рішуче переосмислюють теорії про те, як працює наш мозок. Ідея, що психічні захворювання можуть класифікуватися на різні дискретні категорії, такі як «тривога» або «психоз», була значною мірою спростована. Наразі вчені намагаються зрозуміти біологію, яка лежить в основі цього спектра психопатології.
Маємо декілька теорій. Можливо, існує кілька аспектів психічних захворювань, тому залежно від того, як людина оцінює той чи інший аспект, вона може бути схильна до розвитку деяких розладів більше, ніж до інших. Альтернативна, більш радикальна ідея полягає в тому, що існує один фактор, який робить людей схильними до психічних захворювань загалом: те, який саме розлад у них розвивається, визначається іншими факторами. Обидві ідеї сприймаються серйозно, хоча концепція «множинних аспектів» більш поширена серед дослідників.
Подробиці все ще не з’ясовані, але більшість психіатрів погоджуються з тим, що стара система класифікації психічних розладів не працює. Вони також сподіваються, що у довгостроковій перспективі заміна цієї системи на засновану на біології приведе до появи нових лікарських засобів і методів терапії. Дослідники прагнуть виявити, зокрема, ключові гени, ділянки мозку та неврологічні процеси, пов’язані із психопатологією, і призначити відповідну терапію.
«Фуршет» розладів
Найбільш невідкладне завдання — вирішити, як діагностувати людей. Починаючи з 1950-х років психіатри використовують вичерпну збірку, зокрема її п’яте видання під назвою «Діагностичні та статистичні настанови із психічних розладів» («Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders»). У ньому перераховані всі визнані розлади, від аутизму та обсесивно-компульсивного розладу до депресії, тривоги та шизофренії. Кожне із цих захворювань визначається симптомами. Вихідне припущення полягає в тому, що причини кожного розладу різні .
Далеко не всі пацієнти вписуються у певний набір критеріїв. Натомість хворі часто мають комбінацію симптомів від різних розладів. Навіть якщо у когось встановлений достатньо чіткий діагноз депресії, у нього також наявні прояви іншого розладу, такого як тривога. «Якщо у вас наявне одне захворювання, тоді у вас набагато більше шансів мати інше», — зазначає Тед Саттервейт, психоневролог із Пенсильванського університету у Філадельфії. Це означає, що клініцисти неправильно розподіляють психічні розлади. Психіатри намагалися вирішити цю проблему шляхом розподілення розладів на найдрібніші підтипи. Але і вони погано відображають сукупність симптомів, наявних у багатьох пацієнтів.
У результаті найбільший у світі спонсор науки про психічне здоров’я — Національний інститут психічного здоров’я США — змінив спосіб фінансування досліджень. Із 2011 р. він почав вимагати додаткових досліджень біологічних основ розладів, а не їх симптомів, у рамках програми під назвою «Критерії предметної галузі досліджень». Відтоді почався прорив досліджень у галузі біологічних основ психопатології, при цьому дослідження були зосереджені на генетиці та нейроанатомії. Але якщо дослідники сподівалися демістифікувати психопатологію, їм ще слід пройти довгий шлях: ключовим відкриттям стало те, наскільки складна психопатологія насправді.
Суперечності
Упевненість, основана на клінічних доказах того, що симптоми охоплюють розлади або що хворі мають більше одного розладу, посилилася. Саме тому, попри те що окремі симптоми, такі як зміни настрою чи порушення у міркуванні, можуть бути надійно діагностованими, встановлення загального діагнозу, такого як «біполярний розлад» — утруденене.
Здавалося, що окремі розлади пов’язані між собою. У 2008 р. генетик Анжеліка Рональд, яка надалі працювала у Лондонському інституті психіатрії при Королівському коледжі, виявила з колегами, що аутизм і синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) перетинаються. Вона з командою повідомила про те, що ознаки аутизму та СДУГ сильно корелювали і частково знаходилися під генетичним контролем.
Крім того, здається, що існують групи симптомів, які перетинають межі розладів. У дослідження 2018 р. були залучені хворі з діагнозами «великий депресивний розлад», «панічний розлад» або «посттравматичний стресовий розлад». Добровольців оцінювали, взявши за основу їх симптоми, когнітивні функції та активність мозку. Дослідники виявили, що учасники розділилися на шість груп, для яких характерні різні настрої, такі, як «напруженість» або «меланхолія». Групи перетинали три діагностичні категорії.
Наразі багато лікарів погоджуються з тим, що діагностичні категорії є помилковими. Питання полягає в тому, як психіатрична діагностика та лікування повинні виглядати під керівництвом біології (біологічних аспектів).
Множинні розлади
Зауважимо, що існує ряд нейропсихологічних особливостей або «аспектів», які відрізняються у кожної людини. Кожна така особливість визначає нашу сприйнятливість до певних видів розладів. Наприклад, хтось може бути сприйнятливим до розладів настрою (тривожності), але не до розладів мислення (шизофренії).
Успіх та досягнення в галузі нейронаук у зв’язку із розвитком нейровізуалізаційних, нейрохімічних та геномних досліджень ставлять перед психіатрією ряд завдань, що визначаються необхідністю розроблення нових класифікацій психічних захворювань, уточнення клінічних діагностичних критеріїв та переосмислення суті ряду психічних розладів. Велике значення для розвитку клінічної психіатрії мали діагностичні класифікації психічних розладів, особливо американська діагностично-статистична настанова (DSM) (Макушкін В. та співавт., 2017).
На початку 2010-х років вже була спроба виключення категорій розладів із нозологічної системи психічних розладів DSM-5 на користь «розмірного» підходу, заснованого на індивідуальних симптомах. Та спроба була невдалою — частково тому, що фінансування охорони здоров’я та догляд пацієнтів були побудовані на основі категорій DSM. Але у 2019 р. Всесвітня асамблея охорони здоров’я схвалила останню Міжнародну класифікацію захворювань-11 (МКБ-11), в якій деякі психопатології були нещодавно розбиті шляхом використання розмірних симптомів, а не категорій.
Завдання для гіпотези розмірності очевидне: визначити, скільки існує розмірностей та якими вони є.
Одна популярна теорія, підтримана багатьма дослідженнями протягом останнього десятиріччя, свідчить лише про два аспекти. До першого належать усі «інтерналізаційні» розлади, такі як депресія, за якої первинні симптоми впливають на внутрішній стан людини. Це контрастує з «екстерналізаційними» розладами, такими як гіперактивність та антигромадська поведінка, на яких основується реакція людини на світ.
Минулого року проведене дослідження, в якому взяли участь 1114 людей молодого віку з наявними інтерналізаційними симптомами. Виявилося, що їх можна розділити на дві групи залежно від структури мозку та функцій. У 2018 р. проведене аналогічне дослідження, яке виявило чотири аспекти, кожний з яких пов’язаний із певним патерном з’єднань мозку. Ці висновки можуть увійти до майбутньої версії DSM.
Гени
Протягом останнього десятиріччя дослідження в галузі психопатологічної генетики набули значних масштабів. Результати досліджень свідчать, що жоден окремий ген не робить великого внеску до ризиків розвитку психопатології; замість цього значну роль відіграють сотні генів. Дослідження 2009 р. продемонструвало, що тисячі варіантів генів є факторами ризику розвитку шизофренії. Багато з них були також пов’язані з біполярним розладом.
Натомість, це не означає, що одні й ті самі гени беруть участь у всіх захворюваннях головного мозку. У 2018 р. дослідна команда на чолі з генетиком Бенджаміном Нілом з Массачусетської лікарні загального профілю в Бостоні та психіатром Ейденом Корвіном з Трініті-коледжу в Дубліні виявила, що неврологічні розлади, такі як епілепсія та розсіяний склероз, генетично відрізняються від інших психічних розладів, таких як шизофренія чи депресія.
P-фактор
Деякі психіатри висунули радикальну гіпотезу, що, як вони сподіваються, дозволила би розібратися в наявному хаосі. Якщо розлади мають загальні симптоми або комбінуються між собою, а також якщо багато генів залучено до множинних розладів, може існувати один фактор, який зумовлює розвиток психопатології.
Така ідея вперше запропонована у 2012 р. спеціалістом із громадської охорони здоров’я Бенджаміном Лахей з Чиказького університету в Іллінойсі. Він із колегами вивчав симптоми 11 розладів, щоб з’ясувати, чи є якась «загальна» схильність до них. Наступного року гіпотеза отримала ще більшу підтримку і привернула до себе увагу психологів Авшалома Каспі та Террі Моффітт. Вони використовували дані 1037 людей та виявили, що більшість відмінностей у симптомах може пояснюватись одним, так званим Р-фактором. Автори дослідження чітко дали зрозуміти, що Р-фактор не може пояснити всього, а також не зробили жодних припущень щодо його біології, взятої за основу, висловивши думку, що набір генів міг виступати як посередник.
Інші припускають, що Р-фактор є загальним важелем, що впливає на схильність до розвитку психопатології.
- Marshall M. (2020) The hidden links between mental disorders (https://www.nature.com/articles/d41586-020-00922-8)
Катерина Приходько-Дибська
