COVID-19: респіраторна підтримка поза реанімаційним відділенням

Актуальність

Поширеність дихальної недостатності серед пацієнтів із коронавірусною хворобою (COVID-19) становить 19%. Останні дані з Китаю свідчать, що 2,3–12% пацієнтів із COVID-19 потребували штучної вентиляції легень (ШВЛ). Хоча справжня поширеність дихальної недостатності серед пацієнтів із COVID-19 повністю не з’ясована, вважається, що у близько 14% пацієнтів прогресуватиме захворювання з потребою в кисневій терапії, а 5% — потребуватимуть ШВЛ.

Фактори ризику, пов’язані з розвитком дихальної недостатності, включають похилий вік (>60 років), чоловічу стать, а також коморбідні стани, такі як цукровий діабет, злоякісні новоутворення та імунодефіцитні стани. Центри з контролю та профілактики захворювань у США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) повідомляють, що 2,3% летальних випадків із 14,8% загальної летальності пацієнтів із COVID-19 припадає на осіб віком >80 років.

Наявні дані

Оптимальний режим респіраторної підтримки пацієнтів із тяжкою COVID-19 перед інвазивною ШВЛ на сьогодні є питанням бурхливих дискусій. Нещодавно опублікована настанова істотно відрізняється від інших настанов на цю тему, де деякі фахівці надають перевагу застосуванню високопотокової назальної канюлі (ВПНК) над неінвазивною вентиляцією легень (НВЛ), а Національна служба охорони здоров’я Великобританії (United Kingdom National Health Service) (Alhazzani W. et al., 2020; Matthay M.A. et al., 2020) висловлює протилежну думку. Ці дебати зрозумілі з огляду на недостатню кількість даних і необхідність у швидкому випуску клінічних настанов, що, відповідно, призводить до плутанини серед лікарів-клініцистів.

Велика кількість даних, що застосовуються у практиці, надходить із реанімації та інтенсивної терапії. При гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС) рання інтубація була пов’язана з поліпшенням виживаності пацієнтів, коли співвідношення PaO2/FiO2 <150 порівняно з НВЛ (Bellani G. et al., 2017). Саме тому деякі клінічні настанови щодо COVID-19 пропонують застосовувати НВЛ тільки як міст-терапію (вridge therapy) перед переведенням пацієнта до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) і на ШВЛ. Однак за наявними даними, до 50% пацієнтів із COVID-19, госпіталізованих у ВРІТ, у подальшому не потребували застосування ШВЛ (Meng L. et al., 2020). З огляду на значні обмеження в ресурсах під час пандемії COVID-19, буде важливим з’ясувати, чи можна безпечно проводити терапію певній групі пацієнтів поза ВРІТ.

Респіраторна підтримка поза ВРІТ

Як нам відомо, не існує рандомізованих контрольованих досліджень щодо застосування або ВПНК, або НВЛ у пацієнтів зі спричененою COVID-19 пневмонією. Раніше повідомлялося, що застосування НВЛ під час спалаху близькосхідного респіраторного синдрому (MERS) було пов’язане з 92% ризиком переходу на ШВЛ, що зумовлює недоцільність цього підходу (Alraddadi B.M. et al., 2019). Однак це дослідження ґрунтувалося на ВРІТ, і пацієнти, які були включені в дослідження, мали медіанне співвідношення PaO2/FiO2 110 (інтерквартальний розмах 62–160), що вказує на ступінь тяжкості, яка, очевидно, вимагала початкового застосування ШВЛ. Натомість дані одного дослідження щодо оцінки спалаху тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS) дозволяють припускають, що застосування НВЛ дозволяє успішно уникнути інтубації (Cheung T.M. et al., 2004).

Метод ВПНК привернув значну увагу після дослідження FLORALI (Frat J.P. et al., 2015). Гостра гіпоксемічна дихальна недостатність у цьому дослідженні була в більшості випадків вторинною від негоспітальної чи госпітальної пневмоній. Хоча і первинний результат інтубації до 28-го дня був негативним, застосування ВПНК знизило потребу в інтубації у підгрупі пацієнтів зі співвідношенням PaO2/FiO2 <200 і було пов’язане зі зниженням смертності порівняно з НВЛ або зі звичайною кисневою лицевою маскою. У групі з НВЛ у цьому дослідженні пацієнтам застосовували НВЛ у середньому протягом лише 8 год на добу і з відносно високим цільовим дихальним об’ємом (7–10 мл/кг маси тіла). У дослідженні FLORALI також застосовували швидкість потоку 50 л/хв методом ВПНК. Для згладжування потенційного утворення аерозолів було запропоноване обмеження швидкості потоку — 30 л/хв у пацієнтів із COVID-19.

Варто відзначити, що утворення аерозолю та інтубація становляють для медиків ще вищий ризик, ніж НВЛ; ризик при застосуванні ВПНК поки залишається невизначеним.

Занепокоєння з приводу швидкості потоку кисню в різних відділеннях та запасів кисню в лікарнях є, напевно, найважливішими причинами нерішучості в застосуванні ВПНК (настанова Irish Thoracic Society). Найзначнішою користю від рівня позитивного тиску кінця видиху (ПТКВ) є те, що це може дозволити титрувати FiO2 у напрямі зменшення, згладжуючи надмірну витрату запасів кисню в лікарні й дозволяючи уникнути пов’язаного з гіпероксією пошкодження легень.

Минулі публікації та власний досвід щодо зв’язаних із COVID-19 пошкоджень легень передбачає хорошу відповідь на застосування ПТКВ, що, можливо, пов’язано з рекрутуванням ателектазу і зниженими зусиллями щодо дихання. ПТКВ >10 мм Н₂О може змістити легені в точку на кривій тиск/об’єм з найвищим нахилом (високий комплаєнс) (L’Her E. et al., 2005). Гемодинамічна нестабільність є відносно нечастою ознакою у цих пацієнтів, і тому вища ПТКВ, ніж зазвичай застосовується при НВЛ, ймовірно, буде добре переноситися.

Незалежно від режиму, ключовим фактором у поліпшенні оксигенації є тиск у дихальних шляхах. Додавання підтримки тиском має переваги в компенсації опору, наявного в патрубках, і в ще більшому зниженні зусиль щодо дихання (Katz J.A., 1985). Необхідно дотримуватися настанов Американського торакального товариства (American Thoracic Society) — ARDSnet, в яких наведено рекомендації з підтримки дихального об’єму. Метою ARDSnet є зниження ризику розвитку нозокоміальної аерозольної передачі інфекції.

Висновок

Суперечки навколо оптимального режиму респіраторної підтримки перед переведенням на інвазивну ШВЛ при гіпоксемічній дихальній недостатності ще не завершилися, зокрема, в умовах пандемії COVID-19, і буде важливим відзначити, що можна завдати шкоди при застосуванні неналежного виду лікування. Дані китайських досліджень дозволяють припустити, що багато пацієнтів у невеликій вибірці хворих із тяжкою дихальною недостатністю внаслідок вірусу SARS-CoV-2 можуть уникнути інтубації шляхом застосування НВЛ (Wang D. et al., 2020). Метод НВЛ є затвердженим методом лікування, відомим фахівцям та медсестрам ВРІТ, його можна вільно застосувати в умовах поза ВРІТ. Важливий ретельний підбір пацієнтів таким чином, щоб не затримувати призначення інвазивної ШВЛ кому це необхідно, згідно з патофізіологією COVID-19.

Список використаної літератури

• Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. et al. (2020) Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med., Mar. 28. DOI:10.1007/s00134-020-06022-5.
• Alraddadi B.M., Qushmaq I., Al-Hameed F.M. et al. (2019) Non-invasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome. Influenza Other Respir. Viruses; 13: 382–390.
• Bellani G., Laffey J.G., Pham T. et al. (2017) Non-invasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. insights from the LUNG SAFE study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 195: 67–77.
• Cheung T.M., Yam L.Y., So L.K. et al. (2004) Effectiveness of non-invasive positive pressure ventilation in the treatment of acute respiratory failure in severe acute respiratory syndrome. Chest., 126: 845–850.
• Frat J.P., Thille A.W., Mercat A. et al. (2015) High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N. Eng. J. Med., 372: 2185–2196.
• Katz J.A., Marks J.D. (1985) Inspiratory work with and without continuous positive airway pressure in patients with acute respiratory failure. Anesthesiol., 63: 598–607.
• L’Her E., Deye N., Lellouche F. et al. (2005) Physiologic effects of non-invasive ventilation during acute lung injury. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 172: 1112–1118.
• Matthay M.A., Aldrich J.M., Gotts J.E. (2020) Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lancet Respir. Med., Mar. 20 (https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30127-2).
• Meng L., Qiu H., Wan L. et al. (2020) Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: wuhan’s experience. Anesthesiol., Mar. 26. DOI:10.1097/ALN.0000000000003296.
• Wang D., Hu B., Hu C. et al. (2020) Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 323: 1061–1069.

Анна Хиць