COVID-19: рекомендації з менеджменту тяжкохворих у відділенні інтенсивної терапії

Актуальність

Патогенез гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) починається з розвитку гострого запалення, яке підвищує проникність альвеолярно-капілярної мембрани, внаслідок чого нейтрофіли та інші медіатори запалення проникають в альвеолярний простір та призводять до набряку легень. Запальний ексудат, який утворився, інактивує сурфактант і спричиняє ущільнення дистальних повітряних просторів із подальшою втратою площі поверхні газообміну легень. Це повинно компенсуватися гіпоксичною легеневою вазоконстрикцією, але запальний процес також впливає на контроль тонусу судин, тому дезоксигенована кров на шляху до лівого передсердя перетинає невентильовані легеневі ацинуси. Тому ці два процеси викликають глибоку гіпоксемію та призводять до дихальної недостатності 2-го типу.

У кінці 2019 р. у Китаї, місто Ухань, був діагностований спалах нової коронавірусної інфекції, якій дали назву ГРДС-коронавірусу (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 — (SARS-CoV-2), а Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) дала назву цій хворобі COVID-19. На сьогодні це захворювання стало пандемією, яка торкнулася понад 120 тис. осіб, у понад 80 країнах світу, в результаті якої померли більше ніж 5 тис. осіб у всьому світі. ВООЗ та Центри з контролю і профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) вже опублікували попередні рекомендації щодо лікування ГРДС у тяжкохворих пацієнтів з COVID-19.

20 березня 2020 р. Міжнародне товариство «Рух за виживання при сепсисі» («Surviving Sepsis Campaign» — SSC) опублікувало рекомендації щодо менеджменту тяжкохворих на COVID-19 у відділенні інтенсивної терапії (Alhazzani W. et al., 2019) Документ складається із серії рекомендацій, які стосуються менеджменту пацієнтів із COVID-19 у відділенні інтенсивної терапії. При розробленні рекомендацій використаний підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій. До основних тем, розкритих у документі, належать:

1. Інфекційний контроль.
2. Лабораторна діагностика.
3. Гемодинамічна підтримка.
4. Респіраторна підтримка.
5. Терапія COVID-19.

Основні рекомендації

Інфекційний контроль

Медичний персонал, який бере участь у прямому догляді за пацієнтами з COVID-19, повинен дотримуватися правил інфекційного контролю на робочому місці. Робоча група SSC дає такі рекомендації щодо інфекційного контролю.

Рекомендація 1. Під час проведення аерозольгенеруючих процедур (Aerosol generating procedures — AGMPs) працівники закладів охорони здоров’я повинні використовувати респіратори (N95 респіратори, FFP2 або еквівалент), захисні окуляри або щиток, рукавички та ізоляційні халати; водонепроникні фартухи слід використовувати, якщо ізоляційний халат не є водонепроникним.

AGMPs у відділенні інтенсивної терапії включають: інтубація трахеї, неінвазивна вентиляція легень, трахеотомія, серцево-легенева реанімація, ручна вентиляція легень, бронхоскопія, від’єднання пацієнта від вентилятора.

Рекомендація 2. Рекомендовано проводити AGMPs пацієнтам з COVID-19 у палатах із від’ємним тиском.

Рекомендація 3. Медичним працівникам під час рутинного догляду за пацієнтами з COVID-19 рекомендоване застосування медичних масок на доповнення до інших індивідуальних засобів захисту (рукавички, халат, захисні окуляри).

Рекомендація 4. Медичним працівникам, які виконують інші процедури, окрім AGMPs, не рекомендовано застосування медичних масок на доповненні до інших індивідуальних засобів захисту (рукавички, халат, захисні окуляри).

Рекомендація 5. Медичним працівникам, які виконують ендотрахеальну інтубацію пацієнтам із COVID-19, рекомендоване проведення процедури за допомогою відеоларингоскопу.

Рекомендація 6. Ендотрахеальна інтубація повинна проводитися лише досвідченими медичними фахівцями, для того щоб звести до мінімуму повторні спроби інтубації та знизити ризики передачі збудника.

Лабораторна діагностика

Нещодавно ВООЗ оголосила COVID-19 пандемією. Відповідно, кожен тяжкохворий з респіраторними симптомами має розглядатися як потенційно інфікований SARS-CoV-2. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) є золотим стандартом діагностики подібних вірусних інфекцій, в тому числі атипової пневмонії. Необхідно зазначити, що COVID-19 має ряд діагностичних проблем у зв’язку з тривалим інкубаційним періодом захворювання (≈2 тиж), який включає інтервал тривалого виділення збудника (≈5 дн) до появи перших симптомів захворювання. Крім того, тривалість безсимптомного періоду не єдина для всіх пацієнтів і може відрізнятися залежно від анатомічного рівня ураження дихальних шляхів (верхні/нижні дихальні шляхи). Відповідно, продуктивність лабораторного тесту може варіювати залежно від місця відбору проб.

Рекомендація 7. Для інтубованих хворих та пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ), з підозрою на COVID-19 рекомендовано:

7.1. Для діагностичного тестування брати проби з нижніх дихальних шляхів.

7.2. Що стосується проб нижніх дихальних шляхів, то рекомендовано отримання ендотрахеального аспірату, на противагу до бронхіального.

Гемодинамічна підтримка

Дані щодо поширення шоку серед пацієнтів із COVID-19 варіюють (від 1 до 35%) залежно від популяції пацієнтів, тяжкості захворювання, а також виду шоку. Так, у нещодавньому документі, в якому підсумували епідеміологічні характеристики близько 44 тис. китайських хворих на COVID-19, зазначено, що 2087 (5%) осіб мали критичний стан, який визначався як тяжка гіпоксія та/або наявність поліорганної недостатності, в тому числі шоку (Wu Z., 2020). В іншому дослідженні з 1990 досліджуваних пацієнтів з COVID-19, які мали аналогічну тяжкість загального стану, лише у 12 (1,1%) розвинувся шок (Guan W.J. et al., 2020). Однак необхідно зазначити, що серед госпіталізованих хворих частота розвитку шоку, ймовірно, буде вищою і може досягати 20–35% серед пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії.

Ураження міокарда (підвищення серцевих біомаркерів) за епідеміологічними даними становило 7–23% серед китайських пацієнтів з COVID-19 (місто Ухань) (Yang X. et al., 2020; Wang D. et al., 2020; Huang C. et al., 2020; Zhou F. et al., 2020).

Рекомендація 8. У дорослих пацієнтів із COVID-19 рекомендовано визначення динамічних показників: температура тіла, тест наповнення капілярів та/чи рівень лактату в сироватці крові.

Рекомендація 9. При проведенні реанімаційних заходів у пацієнтів із COVID-19 та шоком рекомендовано використовувати консервативний терапевтичний підхід.

Рекомендація 10. При проведенні реанімаційних заходів у пацієнтів із COVID-19 та шоком рекомендовано застосовувати кристалоїдні розчини, на відміну від колоїдних.

Рекомендація 11. При проведенні реанімаційних заходів у пацієнтів із COVID-19 та шоком не рекомендовано використовувати гідроксиетилкрохмаль.

Рекомендація 12. При проведенні реанімаційних заходів у пацієнтів із COVID-19 та шоком не рекомендовано застосовувати декстрани.

Рекомендація 13. При проведенні реанімаційних заходів у пацієнтів із COVID-19 та шоком не рекомендовано використовувати альбуміни.

Рекомендація 14. При проведенні реанімаційних заходів у пацієнтів з COVID-19 та шоком рекомендовано застосовувати норадреналін як препарат вибору, на відміну від інших вазопресорних речовин.

Рекомендація 15. У разі, якщо норадреналін недоступний, рекомендоване застосування вазопресину або епінефрину як препаратів першої лінії для терапії дорослих пацієнтів із COVID-19 та шоком.

Рекомендація 16. У разі, якщо норадреналін недоступний, рекомендоване застосування допаміну як препарату першої лінії для терапії дорослих пацієнтів із COVID-19 та шоком.

Рекомендація 17. У разі, якщо показники середнього артеріального тиску не досягнуті за допомогою монотерапії норадреналіном, рекомендовано додати вазопресин як препарат другої лінії.

Рекомендація 18. Дорослим пацієнтам із COVID-19 та шоком, які мають ознаки серцевої дисфункції та гіпоперфузії, рекомендовано до інфузійної терапії додати добутамін.

Рекомендація 19. Дорослим пацієнтам із COVID-19 та рефрактерним шоком рекомендовано до терапії додати глюкокортикостероїдів у низьких дозах.

Респіраторна підтримка

Поширеність дихальної недостатності серед пацієнтів із COVID-19 становить 19%. Останні дані з Китаю свідчать, що 2,3–12% пацієнтів із COVID-19 потребували ШВЛ. Хоча справжня поширеність дихальної недостатності серед пацієнтів із COVID-19 повністю не з’ясована, вважається, що у близько 14% хворих буде прогресувати захворювання з потребою в кисневій терапії, а 5% — потребуватимуть ШВЛ.

Фактори ризику, пов’язані з розвитком дихальної недостатності, включають похилий вік (>60 років), чоловічу стать, а також коморбідні стани, такі як цукровий діабет, злоякісні новоутворення та імунодефіцитні стани. CDC повідомляє, що 2,3% летальних випадків, із 14,8% загальної летальності хворих із COVID-19 припадає на пацієнтів віком >80 років.

Рекомендація 20. Рекомендовано розпочинати оксигенотерапію дорослим пацієнтам із COVID-19, які мають рівень SPO₂ <92%.

Рекомендація 21. Дорослим пацієнтам із COVID-19 рекомендованим рівнем SPO₂ є <96%.

Рекомендація 22. Усім дорослим пацієнтам із COVID-19 та дихальною недостатністю рекомендовано, окрім звичайної оксигенотерапії, застосовувати назальну оксигенотерапію з високим потоком (high-flow nasal cannula oxygen therapy — HFNC).

Рекомендація 23. Усім дорослим пацієнтам із COVID-19 та дихальною недостатністю рекомендоване застосування HFNC, на відміну від неінвазивної респіраторної терапії позитивним тиском (nasal intermittent positive pressure ventilation — NIPPV).

Рекомендація 24. У разі якщо HFNC недоступний, пацієнтам із COVID-19 та дихальною недостатністю рекомендоване застосування NIPPV.

Рекомендація 25. Пацієнтам із COVID-19 та дихальною недостатністю, які перебувають на HFNC/NIPPV, не рекомендоване проведення ретельного контролю респіраторного статусу.

Терапія COVID-19

У цьому розділі розглянуто можливі варіанти терапії COVID-19 та його ускладнень, у тому числі варіанти противірусної терапії, призначення імунодепресантів, імуномодуляторів та інших видів терапії.

Рекомендація 26. Дорослим пацієнтам із COVID-19 та дихальною недостатністю, які перебувають на механічній вентиляції (без ГРДС), не рекомендоване рутинне призначення системних кортикостероїдів.

Рекомендація 27. Дорослим пацієнтам із COVID-19, ГДРС та дихальною недостатністю, які перебувають на механічній вентиляції, рекомендоване призначення системних глюкокортикостероїдів.

Рекомендація 28. Дорослим пацієнтам із COVID-19 та дихальною недостатністю, які перебувають на механічній вентиляції, рекомендоване призначення емпіричної антибактеріальної терапії.

Коментар. У разі призначення емпіричної антибактеріальної терапії необхідно щодня оцінювати деескалацію, тривалість терапії та спектр охоплення на основі мікробіологічного аналізу та клінічного стану пацієнта.

Рекомендація 29. Дорослим тяжкохворим із COVID-19 та лихоманкою рекомендоване призначення ацетамінофену/парацетамолу з метою контролю температури тіла.

Рекомендація 30. Дорослим тяжкохворим із COVID-19 не рекомендоване призначення стандартних внутрішньовенних імуноглобулінів.

Коментар. Раніше повідомлялося про призначення внутрішньовенного імуноглобліну тяжкохворим із COVID-19, однак дані про ефективність терапії поки що відсутні (Wu J. et al., 2020). Адже за відсутності достатніх титрів антитіл, внутрішньовенний імуноглобулін не матиме достатнього біологічного ефекту в терапії при COVID-19. Також імуноглобін може спричиняти побічні реакції, включно з анафілактичним шоком, асептичним менінгітом, нирковою недостатністю, тромбоемболією, гемолітичними реакціями та ін.

Рекомендація 31. Дорослим тяжкохворим із COVID-19 не рекомендоване призначення плазми крові донорів, які вилікувалися від COVID-19.

Коментар. Донорська плазма крові від пацієнтів, які вилікувалися від COVID-19, запропонована як терапія захворювання з метою забезпечення пасивного імунітету. Донорська плазма крові на разі використовується як терапія у разі деяких вірусних захворювань (SARS, H5N1, H1N1). Дані деяких досліджень свідчать про те, що застосування донорської плазми крові може бути корисним для терапії при COVID-19, однак на сьогодні це дуже складно, адже існує невеликий пул потенційних донорів, які мають досить високий титр антитіл (Arabi Y.M. et al., 2016).

Рекомендація 32. Дорослим тяжкохворим із COVID-19 не рекомендоване застосування лопінавіру/ритонавіру. Також відсутня достатня кількість доказів, які могли б підтвердити ефективність застосування інших противірусних препаратів у терапії тяжкохворих із COVID-19.

Рекомендація 33. Відсутня достатня кількість доказів для надання рекомендації щодо застосування монотерапії рекомбінантним інтерфероном або в комбінації з противірусними препаратами у тяжкохворих дорослих пацієнтів із COVID-19.

Рекомендація 34. Відсутня достатня кількість доказів для надання рекомендації щодо застосування хлорохіну чи гідроксихлорохіну в терапії тяжкохворих дорослих пацієнтів із COVID-19.

Рекомендація 35. Відсутня достатня кількість доказів для надання рекомендації щодо застосування тоцилізумабу у терапії тяжкохворих дорослих пацієнтів із COVID-19.

Висновок

SSC створила рекомендації з метою допомоги та підтримки медичних працівників у догляді за тяжкохворими із COVID-19.

Список використаної літератури

• Alhazzani, Moller M. H., Arabi Y. M. et al. (2019) Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
• Arabi Y. M., Hajeer A. H., Luke T. et al. (2016) Feasibility of Using Convalescent Plasma Immunotherapy for MERS-CoV Infection, Saudi Arabia. Emer. Infec. Dis., 22: 1554–1561.
• Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y. et al. (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., Feb. 28, doi:10.1056/NEJMoa2002032.
• Huang C., Wang Y., Li X. et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395: 497–506.
• Wang D., Hu B., Hu C. et al. (2020) Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, doi: 10.1001/jama.2020.1585.
• Wu J., Liu J., Zhao X. et al. (2020) Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study. Clin. Infec. Dis., doi: 10.1093/cid/ciaa199.
• Wu Z., McGoogan J. M. (2020) Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From. The Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, doi: 10.1001/jama.2020.2648.
• Yang , Yu Y., Xu J. et al. (2020) Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med., doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5.
• Zhou F., Yu T., Du R. et al. (2020) Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

Анна Хиць