Венозна тромбоемболія (ВТЕ) часто є супутнім захворюванням в онкохворих пацієнтів. Передчасна смертність може настати саме від ускладнень ВТЕ. Крім того, вдвічі підвищується ризик розвитку геморагій у пацієнтів, які приймають антикоагулянти. Існує безліч факторів, які спричиняють підвищений ризик виникнення цього ускладнення.
Профілактичні заходи, спрямовані на уникнення розвитку ВТЕ у госпіталізованих, але не прооперованих пацієнтів
Рекомендації
Антикоагулянти призначають госпіталізованим онкохворим у гострій стадії захворювання за відсутності протипоказань. Перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам (НМГ) (рівень доказовості 1B).
Профілактичні заходи, спрямовані на уникнення розвитку ВТЕ у госпіталізованих, прооперованих пацієнтів
Рекомендації
За відсутності протипоказань усі пацієнти, яким проводили значне хірургічне втручання, повинні отримувати фармакологічні препарати, спрямовані на тромбопрофілактику (рівень доказовості 1А). Перевагу слід надати НМГ, а тромбопрофілактику проводити перед хірургічним втручанням або одразу ж у післяопераційний період. Застосування механічних методів профілактики можливе як додатковий метод до фармакотерапії, але не повинно використовуватися у монотерапії, якщо протипоказань до фармакотерапії немає (рівень доказовості 2С). Пацієнти повинні отримувати препарати протягом якнайменше 7–10 днів; пацієнти, прооперовані з приводу раку черевної порожнини або раку кісток таза, повинні проходити тромбопрофілактику протягом 4 тиж (рівень доказовості 1А). Тих самих рекомендацій необхідно дотримуватися при лапароскопічному втручанні (рівень доказовості 2С).
Профілактичні заходи, спрямовані на уникнення розвитку ВТЕ у пацієнтів, які проходять хіміотерапію в умовах амбулаторії
Рекомендації
Оцінювання ризику виникнення ВТЕ необхідно проводити перед початком проходження хіміотерапії та протягом усього лікування (рівень доказовості 2С). Тромбопрофілактику не призначають амбулаторним онкохворим (рівень доказовості 1B). Фармакопрофілактику із застосуванням НМГ або прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК) слід призначати пацієнтам з високим ризиком розвитку ВТЕ. Немає чітких рекомендацій щодо дозованості та тривалості проведення тромбопрофілактики; рекомендується не менше 12 тиж після проходження хіміотерапії. Пацієнти, які отримують первинну тромбопрофілактику, повинні спостерігатися у лікаря (рівень доказовості 1B).
Профілактичні заходи, спрямовані на уникнення розвитку ВТЕ у пацієнтів із центральним венозним катетером
Рекомендації
Призначення тромбопрофілактики не потрібне онкохворим із катетеризацією центральних вен (рівень доказовості 1А). Катетери слід розміщувати з правого боку, в venae jugulares (рівень доказовості 1B).
Лікування
Лікування онкохворих із ВТЕ на початкових етапах захворювання (5–10 днів)
Рекомендації
НМГ — препарати вибору ракасоційованого тромбозу (рівень доказовості 1B). ПОАК можна призначати у тому разі, якщо ризик розвитку геморагій незначний та відсутня непереносимість препарату (рівень доказовості 1B). Призначення нефракціонованого гепарину та фондапаринуксу — альтернативна схема лікування замість НМГ чи ПОАК (рівень доказовості 1B).
Тривалий курс лікування онкохворих із ВТЕ
Рекомендації
НМГ та ПОАК протягом 6 міс — препарати вибору для лікування онкохворих із ВТЕ. ПОАК призначають у тому разі, якщо ризик розвитку геморагій незначний та відсутня непереносимість препарату (рівень доказовості 1А).
Лікування пацієнтів із ракасоційованим тромбозом
Рекомендації
Рекомендовано лікування НМГ протягом 3–6 міс, у разі невдалого лікування показане продовження курсу (рівень доказовості 2B). ПОАК також можна розглядати як лікування (рівень доказовості 2С). Не рекомендується видаляти катетер (рівень доказовості 2B).
Лікування у разі раптового виникнення тромбоемболії
Рекомендації
У разі раптового виникнення ВТЕ (тромбоемболія легеневої артерії та тромбоз глибоких вен) необхідно застосовувати НМГ або ПОАК (рівень доказовості 1B).
Лікування у разі повторної ВТЕ впродовж терапії антикоагулянтами
Рекомендації
Якщо рецидив захворювання виник упродовж лікування антагоністами вітаміну К або профілактичними чи середніми дозами НМГ, необхідне призначення НМГ у терапевтичних дозах або перехід на лікування ПОАК (рівень доказовості 2B).
Якщо рецидив виникає у разі застосування НМГ у терапевтичних дозах, необхідно розглянути можливість підвищення дози на 25% або перейти на лікування ПОАК.
Якщо рецидив виникає впродовж лікування ПОАК, необхідно перейти на НМГ або підвищити дози ПОАК (рівень доказовості 3С).
Установка кава-фільтрів необхідна у разі, якщо терапія антикоагулянтами протипоказана чи виникають подальші рецидиви, незважаючи на відповідну терапію (рівень доказовості 2B).
Лікування пацієнтів із ВТЕ при первинних пухлинах та метастазуванні
Рекомендації
Використовують ті ж самі призначення, що й при ракасоційованій терапії (рівень доказовості 2B).
Призначають НМГ у дозах, знижених на 25–50%, для пацієнтів із метастазами головного мозку (рівень доказовості 2С).
Рекомендується знизити дозу НМГ на 25–50% для пацієнтів із внутрішньомозковою гліомою (рівень доказовості 2С).
Лікування антикоагулянтами онкохворих за відсутності ВТЕ
Рекомендації
Терапію антикоагулянтами для підвищення виживаності онкохворим не призначають (рівень доказовості 1B).
- Martin M., Diaz G., Escobar G. et al. (2020) SEOM clinical guideline of venous thromboembolism (VTE) and cancer (2019). Clin. Transl. Oncol., 22: 171–186 (https://link.springer.com/article/10.1007/s12094-019-02263-z).
- https://doi.org/10.1007/s12094-019-02263-z
Катерина Приходько-Дибська
