Розлад аутистичного спектра у дітей: рекомендації AAN 2020 р.

Мета

Мета оновлених рекомендацій — перегляд фармакологічних та нефармакологічних стратегій лікування порушень сну у дітей та підлітків із розладом аутистичного спектра (РАС) та розроблення нових рекомендацій щодо подолання цього порушення у популяції хворих дітей та підлітків.

Методи

Документ є оновленою версією Клінічних настанов AAN 2011 р. із внесеними змінами та доповненнями. Систематичний огляд, використаний для створення цього документа, включав дослідження, період проведення яких тривав до грудня 2017 р. Рекомендації основані на доказах, принципах догляду та висновках.

Актуальність

РАС — складний нейроонтогенетичний розлад, який характеризується проблемою соціальної взаємодії, спілкування та стереотипними моделями поведінки. Порушення сну при РАС є поширеним розладом, включно із труднощами засинання, частими і тривалими нічними пробудженнями, нерегулярним режимом сну або його повною відсутністю, коротким періодом сну та раннім пробудженням. Так, у 44–83% дітей та підлітків із РАС відзначають порушення сну, що негативно впливає на якість їх життя та погане фізичне самопочуття. Також порушення сну та пов’язані з ним ускладнення РАС негативно впливають на настрій, емоційний стан, поведінкове та когнітивне функціонування дитини/підлітка. Особливо вразливими є діти/підлітки, які мають розумову відсталість та інші тяжкі симптоми, пов’язані з РАС. Також порушення сну негативно відображаються на поведінці дітей та підлітків у денний час, підвищуючи ризики травматизму, ожиріння та низької здатності до навчання і засвоєння матеріалів.

Причинами порушення сну при РАС може бути дисрегульований синтез або порушення секреції мелатоніну, аномалії в генах, які відповідають за циркадні ритми та порушення в соціальних навичках щодо циклів сну-неспання. Можливі також порушення ГАМК-ергічної, глутаматергічної, серотонінергічної та дофамінергічної систем при РАС. Супутні захворювання, такі як епілепсія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, депресія, біполярний розлад, психоз і розлад дефіциту уваги та гіперактивності, можуть додатково сприяти порушенням сну.

Основні симптоми, характерні при РАС, такі як інтелектуальна недостатність, дефіцит сенсорної інтеграції, порушення поведінки, погані комунікативні навички та обмежена чутливість до соціальних підказок, можуть перешкоджати нормалізації ритмів сну і посилювати ці порушення. Діти та підлітки з серцево‑судинними захворюваннями та з порушенням сну часто отримують комбіновані схеми лікування, що включають фармакологічний, поведінковий та альтернативні методи терапії. Так, екзогенний мелатонін є синтетичною формою ендогенного мелатоніну — гормону, який є основним біомаркером регуляції циркадного ритму. Мелатонін має хронобіологічні (циркадні) функції та гіпнотичну дію. Безрецептурні препарати вважаються доповненням до основної терапії та не підпадають під дію рекомендацій Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США (US Food and Drug Administration — FDA).

Цей документ стосується таких питань: які фармакологічні/поведінкові втручання впливають на (1) стійкість до сну, (2) затримку сну, (3) безперервність сну, (4) загальний час сну та (5) денну поведінку?

Основні рекомендації (ступінь В):

• Перш за все необхідно оцінити наявність у пацієнта з РАС супутніх захворювань і лікарських призначень, які можуть призводити до порушень сну. Супутнє захворювання потрібно лікувати, а дозування ліків за можливості скоригувати.
• Починати лікування дітей/підлітків необхідно з поведінкових методик, які можна поєднувати з фармакотерапією або застосуванням нутрицевтичних препаратів. Поведінковий підхід полягає в нормалізації гігієни сну. Для цього, наприклад, можна встановити режим із чітким часом засинання і пробудження та наполягати на його дотриманні.
• Якщо поведінковий підхід не дав результатів, а супутні фактори були усунені, рекомендується використовувати екзогенний мелатонін, починаючи з низького дозування (1–3 мг за 30–60 хв до сну).
• За можливістю рекомендовано застосовувати фармацевтичний препарат мелатоніну, а не дієтичні добавки.
• Необхідно проконсультувати пацієнтів та їхніх батьків про можливі небажані реакції при застосуванні мелатоніну і попередити про недостатність даних з безпеки при їх тривалому застосуванні.
• Слід повідомити пацієнтів щодо відсутності даних, які б підтверджували ефективність обтяжених ковдр і спеціальних матраців для поліпшення сну у дітей з РАС. Проте пацієнти можуть їх використовувати у побуті, адже небажаних реакцій, пов’язаних з їх застосуванням, не зафіксовано.

• Buckley A.W., Hirtz D., Oskoui M. et al. (2020) Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder. Neurology, 94: 1–13. doi: 10.1212/WNL.0000000000009033.

Анна Хиць