Вступ
Біль у горлі — найпоширеніша причина призначення антибіотиків лікарями первинної ланки Швеції (близько 11% усіх призначень антибіотиків), при тому що країна належить до тих, де їх призначення лікарями первинної ланки є досить стриманим та виваженим. Однак фаринготонзиліт є тим захворюванням серед гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів у практиці лікарів первинної ланки, де це обмеження є умовним. Серед приблизно 29 консультацій, проведених на 1000 жителів з приводу болю в горлі у 2013 р., у 2/3 пацієнтів його причиною був тонзиліт, який у 80% хворих потребував антибактеріального лікування. Основним збудником при цьому виявився стрептокок групи А. Однак частота його виділення як причини запалення не перевищує 33%. Саме тому рекомендації Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (ESCMID), а також Британські (NICE) та Шведські рекомендації з лікування ангіни орієнтовані на пацієнтів, які з більшою імовірністю мають отримати користь від антимікробної терапії та запобігти розвитку можливих ускладнень, які здатен викликати стрептокок групи А: ревматична лихоманка та гломерулонефрит. Основними чинниками добору пацієнтів для призначення антибактеріальної терапії мають стати три з наявних чотирьох ознак: лихоманка, збільшені та болючі лімфатичні вузли на шиї, гнійний наліт на мигдаликах при відсутності кашлю та позитивний тест на наявність антигену до стрептокока групи А. Рекомендована стратегія антибактеріального лікування передбачає десятиденний курс застосування феноксиметилпеніциліну як найбільш відповідного антибіотика. Однак ризик розвитку ускладнень при довготривалому застосуванні антибіотиків з боку шлунково-кишкового тракту, алергічних проявів та формування антибіотикорезистентності, за даними Кокрейнівського звіту за 2012 р., має заохочувати клініцистів до пошуку більш ефективного та менш тривалого застосування антибактеріальної терапії при фаринготонзиліті. З огляду на це проведено дослідження, результати якого містяться в цій публікації. Метою дослідження стало визначення ефективності короткострокового застосування феноксиметилпеніциліну терміном 5 діб проти 10 діб. У обстеження залучено 17 центрів первинної медичної допомоги Швеції у 2015–2018 рр.
Об’єкт і методи дослідження
У обстеження залучали пацієнтів віком від 6 років із фаринготонзилітом, спричиненим стрептококами групи А з наявними клінічними ознаками: лихоманка ≥38,5 °C, збільшені болючі лімфатичні вузли на шиї, гнійний наліт на мигдаликах при відсутності кашлю та антигенпозитивний тест на стрептокок А. Загальна кількість хворих становила 433 (215 з них лікувалися 5 днів, 218 – 10 днів). Препарат призначали в дозі 800 мг 4 рази на добу при 5-денній терапії або 1000 мг 3 рази на добу – 10-денний курс. Дітям масою тіла до 40 кг проводилась корекція дози антибіотика (10–20 кг — 250 мг; 20–40 кг — 500 мг, незалежно від терміну призначення). Результати лікування оцінювали за записами самопочуття зі щоденника хворого, який містив дані на час лікування і аж до 7-го дня після його завершення. Визначали ступінь ерадикації від стрептокока за швидким тестом на антиген до стрептокока А, ступінь клінічного одужання, наявність залишкових явищ захворювання або клінічних ознак рецидиву захворювання та наявність відповідних ускладнень. Обовʼязковим також було проведення бактеріологічного дослідження.
Результати лікування та їх обговорення
Прихильність до застосування препарату за кількістю доз була високою в обох групах лікування. Однак вона була значно вищою у 5-денній групі лікування. Незалежно від призначеного режиму лікування, 63% у кожній із груп (54/86) пацієнтів вважають за краще приймати препарат 4 рази на добу протягом 5 днів, 22% (19/86) вважають за краще приймати препарат 3 рази на добу протягом 10 днів і решта 15% (13/86) не визначили переваги. Дещо довшим було застосування анальгетиків для зменшення вираженості болю при 10-денному лікуванні порівняно із 5-денним (3,0 дні (міжвартильний інтервал — 1,0–5,0 днів) та 2,0 дні (міжквартильний інтервал — 1,0–3,0 дні) відповідно). Статистичної різниці у тривалості лихоманки та зменшенні вираженості клінічної симптоматики у групах лікування не виявлено (р=0,48). Ніяких серйозних побічних подій не виявлено. Більшість побічних подій, зафіксованих та оцінених лікарем, визнані легкими або помірними за інтенсивністю: 73% (97/132) та 23% (31/132) відповідно у 5-денній групі та 61% (104/170) та 33% (56/170) відповідно в 10-денній групі. Повне клінічне одужання становило 89,6% у 5-денній групі (181/202) та 93,3% у 10-денній групі (182/195). Доведено також, що застосування феноксиметилпеніциліну у дозі 800 мг 4 рази на добу впродовж 5 днів не поступалося за ефективністю його призначення у дозі 1000 мг 3 рази на добу впродовж 10 днів. Незважаючи на те що швидкість ерадикації була нижчою у 5-денній групі лікування, час до позбавлення симптомів був коротшим. Не виявлено також статистично значущої різниці в кількості рецидивів протягом 1 міс між групами, однак у 5-денній групі лікування була зареєстрована нижча частота нових випадків фаринготонзиліту та ускладнень. Крім того, у 5-денній групі зафіксована нижча частота побічних подій та їх тривалість.
Висновки
Результати проведеного дослідження свідчать, що застосування феноксиметилпеніциліну 4 рази на добу впродовж 5 днів не поступається за клінічною ефективністю при його застосуванні 3 рази на добу впродовж 10 днів. При цьому частота ускладнень та рецидивів не відрізнялася між двома групами лікування, що дозволяє рекомендувати 5-денне лікування феноксиметилпеніциліном хворих на фаринготонзиліт, на відміну від 10-денної терапії.
- Stаhlgren G.S., Tyrstrup M., Hedin K. (2019) Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. Br. Med. J., 367. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5337.
Олександр Осадчий
