Актуальність
Самогубство — дуже важлива проблема охорони здоров’я, яка за останні десятиліття значно поглибилася. У США у 1999–2016 рр. рівень самогубств підвищився на 25%. У всіх штатах, які надали звіт до Національної системи повідомлень про насильство (National Violent Death Reporting System), окрім штату Невада, повідомили про збільшення кількості самогубств за цей період на 6–58%. За даними DoD, за цей час смертність, пов’язана із самогубством, підвищилася з 10,7 до 21,5 смертей на 100 тис. військовослужбовців.
Особливо високою була частота самогубств серед військовослужбовців, які брали участь у військових діях на території Іраку та Афганістану. За даними звіту DoD, у 2016 р. 127 солдатів та 150 членів Національної гвардії США або військового резерву вчинили суїцид. Серед цих самогубств найпоширенішим методом позбавлення життя було використання особистої вогнепальної зброї (58,9%).
Щодня у США внаслідок самогубства гине 20 ветеранів. Порівняно із цивільними когортами, зіставними за віком і статтю, показники суїциду у військовослужбовців на 21% вищі.
Мета оновлених рекомендацій — зниження частоти самогубств шляхом скринінгу та оцінки суїцидального ризику, а також надання якісної медичної допомоги пацієнтам із підвищеним ризиком суїциду. Цей документ включає три алгоритми ведення пацієнтів (рис. 1–3) та 22 рекомендації, які ґрунтуються на доказовій медицині (табл. 1–7).
Таблиця 1. Предиктори ризику самогубства
| Фактори ризику самогубства |
|---|
|
Таблиця 2. Основні характеристики стратифікації ризику самогубства
| Гострий | ||
|---|---|---|
| Рівень ризику | Основні характеристики | Рекомендація |
| Високий |
Загальні попереджувальні знаки:
|
|
| Середній |
|
|
| Низький |
|
Може бути показане амбулаторне лікування для психічного оздоровлення, особливо у разі наявних суїцидальних ідей |
| Хронічний | ||
| Високий | Загальні попереджувальні знаки:
Загальні фактори ризику:
|
Вважається, що ці особи мають хронічний ризик самогубства, часто в умовах непередбачуваних ситуацій (втрата роботи, втрата стосунків, рецидив вживання наркотиків)
Ця група хворих потребує:
|
| Середній |
|
Ці хворі потребують:
|
| Низький | У цих людей характеристики можуть варіюватися від відсутності або незначних проблем із психічним здоров’ям, або від вживання наркотичних речовин до тяжких психічних захворювань.
Зазвичай стресові фактори не призводили до суїцидальних думок. Нижченаведені фактори зазвичай відсутні. В анамнезі:
|
Рекомендовано забезпечити за необхідності медичну допомогу:
|
Таблиця 3. Модифіковані фактори ризику самогубства
| Модифіковані фактори ризику — фактори ризику, які підлягають змінам (депресія)
Можливе зменшення впливу цих факторів ризику за допомогою певних втручань (призначення антидепресантів, зменшення ізоляції хворого за рахунок соціальної підтримки) |
Таблиця 4. Рекомендації щодо лікування пацієнтів із ризиком самогубства
Нефармакологічні методи лікування:
|
Таблиця 5. Алгоритм дії в кризовий період
Додаткові кроки щодо ведення військовослужбовців:
|
Таблиця 6. Засоби покращення взаємовідносин
|
Таблиця 7. Рекомендації щодо ведення пацієнта з ризиком самогубства
| № з/п | Рекомендація |
|---|---|
| Скринінг | |
| 1 | Універсальний скринінг: рекомендовано використовувати лише затверджені діагностичні методики для виявлення пацієнтів, схильних до суїциду |
| 2 | Вибір інструменту універсального скринінгу: використовуйте Анкету стану здоров’я, пункт 9 (PHQ-9), для виявлення ризику самогубства |
| Оцінка | |
| 3 | Рекомендовано оцінювати ризик як частину всебічної оцінки ризику суїциду, включаючи, але не обмежуючись: суїцидальні ідеї, спроби самогубства в анамнезі, поточні психічні розлади (розлади настрою, вживання наркотичних речовин) або симптоми (відчай, безсоння, збудження), попередню психіатричну госпіталізацію, недавні біопсихосоціальні стресори та наявність вогнепальної зброї |
| 4 | Оцінюючи ризик суїциду, рекомендовано уникати використання одного інструменту або методу (структурованого клінічного інтерв’ю, самостійного звітування або прогностичних аналітичних моделей) |
| 5 | Незважаючи на те що стратифікація ризику є очікуваною, не існує достатньо доказів, щоб рекомендувати або заперечувати її ефективність у використанні для визначення рівня ризику суїциду |
| МЕНЕДЖЕМЕНТ РИЗИКІВ | |
| Нефармакологічна терапія | |
| 6 | Рекомендовано використовувати інтервенції на основі КПТ, орієнтовані на профілактику суїциду для пацієнтів із недавніми спробами самогубства, задля зниження ризику таких випадків у майбутньому |
| 7 | Рекомендовано застосовувати ДПТ пацієнтам із пограничним розладом особистості та недавніми спробами завдати собі шкоди |
| 8 | Рекомендовано створити план реагування на кризовий стан для пацієнтів із суїцидальною схильністю чи спробами самогубства |
| 9 | Рекомендовано призначення психотерапії пацієнтам із:
|
| Фармакологічна терапія | |
| 10 | Рекомендовано призначення кетаміну як допоміжного засобу терапії пацієнтам із суїцидальними ідеями та депресивним розладом |
| 11 | Рекомендовано призначення монотерапії літієм пацієнтам із біполярним розладом
Комбіновану терапію літію з іншим психотропним препаратом рекомендовано пацієнтам із наявною уніполярною депресією чи біполярним розладом для зниження ризику смерті |
| 12 | Терапія клозапіном показана для зниження ризику смерті від суїциду пацієнтам із шизофренією, шизоафективним розладом, суїцидальною ідеєю чи спробою самогубства в анамнезі |
| Догляд після загострень | |
| 13 | Рекомендовано періодично надсилати турботливі повідомлення (листівки) протягом 12–24 міс на додаток до звичайної допомоги після психіатричної госпіталізації внаслідок спроби самогубства |
| 14 | Рекомендовано домашній візит для підтримки пацієнтів, які не отримували амбулаторної допомоги, після госпіталізації з метою самогубства |
| 15 | Запропонуйте Всесвітній організації охорони здоров’я (ВООЗ) короткий план допомоги та контакту, крім стандартних дій, із пацієнтами після того, як вони будуть доставлені у відділення невідкладної допомоги внаслідок спроби самогубства |
| Методи лікування | |
| 16 | Недостатньо доказів, щоб рекомендувати чи бути проти методів лікування поведінки на основі технологій, включаючи самоспрямовану цифрову доставку протоколів лікування з мінімальною взаємодією провайдера чи його відсутністю (компакт-диск, веб-версія) та віртуальне лікування, доставлене провайдером, — для пацієнтів із суїцидальними ідеями |
| 17 | Недостатньо доказів, які б рекомендували або заперечували ефективність використання допоміжних засобів на основі сучасних технологій (веб- або телефонних додатків) для звичного профілактичного лікування для пацієнтів із суїцидальними ідеями |
| Рекомендації для суспільного рівня | |
| 18 | Скоротити доступ до засобів, що можуть спричинити летальний кінець, для зниження рівня самогубств на рівні населення |
| 19 | Недостатньо доказів, які б рекомендували або заперечували ефективність інтервенцій на суспільному рівні, спрямованих на пацієнтів із підвищеним ризиком самогубства |
| 20 | Недостатньо доказів, які б рекомендували або заперечували ефективність інтервенцій на суспільному рівні для зниження рівня самогубств серед населення |
| 21 | Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати або заперечувати ефективність навчання для зниження рівня самогубств серед населення |
| 22 | Недостатньо доказів, які б рекомендували або були проти програм підтримки серед друзів для запобігання самогубству, спробам самогубства чи суїцидальним ідеям |
Скринінг та оцінка
У клінічних умовах профілактика самогубств включає скринінг та оцінку ризику самогубства. Під час скринінгу пацієнтів часто виникає питання, чи здатний скринінг змусити пацієнтів думати про самогубство, згодом підвищуючи ризик. Хоча не виявлено жодних досліджень, які б визначали ризик/шкоду, пов’язані з обстеженням пацієнтів на самогубство, скринінг не є безпроблемним. Поточні інструменти скринінгу мають, як правило, неприпустимо високий показник хибнопозитивного прогнозування (тобто багато людей, визначених як «група ризику», ніколи не мають клінічно значущих суїцидальних думок або поведінкових ознак схильності до самогубства) та низький ступінь точності виявлення справжніх випадків (тобто частина людей, які загинули внаслідок самогубства, не були визначені за допомогою скринінгу).
Оцінка ризику суїциду — дуже важливе завдання для медичної допомоги. На сьогодні використовується багато інструментів і методів для оцінки ризику самогубства (PHQ-9, Колумбійська шкала оцінювання тяжкості та самогубств — C-SSRS). Результат цих оцінок може суттєво вплинути на пацієнтів та їхні сім’ї. Якщо рівень ризику точно стратифікований, пацієнт отримує відповідний рівень догляду, підтримки та необхідне направлення на лікування. У разі якщо ризик неправильно стратифікований, пацієнту може бути заподіяна шкода внаслідок невідповідних рекомендацій ведення або відсутність необхідного лікування. У результаті огляду доказів не виявлено конкретного інструменту чи методу, який зміг би правильно визначити рівень ризику суїциду. Окрім того, залишається невизначеним надійний інструмент для стратифікації пацієнтів із підвищеним ризиком самогубства. Усвідомлюючи ризик помилки у класифікації, клініцисти повинні обережно проводити оцінку, а не покладатися виключно на будь-яке дослідження. Рекомендується використовувати декілька засобів для оцінки ризику.
Управління ризиками та їх лікування
Фармакологічна терапія
Фармакологічне лікування має різні ефекти, що ускладнюються коморбідними психіатричними станами. Деякі пацієнти з тяжкою депресією, які мають суїцидальні ідеї, можуть отримувати позитивний ефект від лікування кетаміном. Існують докази, що кетамін у разовій дозі (0,5 мг/кг маси тіла) приводить до швидкого поліпшення симптомів за наявності суїцидальних ідей. Ефект настає протягом 24 год після введення і триває щонайменше 1 тиж, в деяких випадках — до 6 тиж. Під час метааналізу випробувань кетаміну 55% пацієнтів, які отримували цей препарат, не мали суїцидальної ідеї протягом 24 год, а 60% — протягом 7 днів не мали суїцидальних думок.
Препарати літію здатні знижувати ризик самогубства у пацієнтів з однополярною депресією чи біполярним розладом. У кількох дослідженнях та систематичних оглядах встановлено, що підтримувальна терапія літієм була пов’язана з менш вираженими проявами суїцидальної поведінки та кількістю самогубств.
Клозапін може зменшити суїцидальні нахили пацієнтів із шизофренією чи шизоафективним розладом. Клініцисти мають бути обережні у призначенні клозапіну, адже цей препарат має ризик агранулоцитозу.
Нефармакологічна терапія
Існують дані, що підтверджують ефективність використання КПТ для зменшення суїцидальних ідей та відчуття відчаю у пацієнтів зі спробами самогубства. КПТ навчає пацієнтів визначати та змінювати проблемні форми мислення та поведінки з очікуванням, що ця стратегія вплине на їх емоційний стан. У дослідженнях більшість пацієнтів відвідували менше 12 сеансів КПТ. У ще одному систематичному огляді Ліві та Хокінс (K. Leavey, R. Hawkins) виявили, що КПТ зменшила прояви суїцидальної поведінки більше ніж на 50%, включаючи пацієнтів, які нещодавно намагалися вчинити самогубство.
Також наявні докази, що підтверджують ефективність використання ДПТ для лікування за наявності суїцидальної поведінки. ДПТ спочатку була розроблена для лікування пацієнтів із пограничним розладом особистості, з підвищеним ризиком несуїцидального та суїцидального насильства. Такий підхід поєднує елементи КПТ, навчання навичкам та уважності, щоб допомогти пацієнтам розвивати вміння керувати власними емоціями, міжособистісних взаємодій і терпимості у стресових ситуаціях. План реагування на кризу передбачає спільний підхід між пацієнтом та лікарем, який включає такі компоненти:
- обговорення недавньої ідеї самогубства та спроб самогубства, останніх стресових ситуацій та поточних проблем із використанням підтримуючих прийомів;
- спільне визначення чітких ознак кризи (поведінкових, когнітивних, афективних чи фізичних);
- виявлення навичок самоменеджменту, включаючи заходи, яких пацієнт може вжити самостійно, щоб відволіктися від стресорів або відчувати себе менш напруженим;
- спільна ідентифікація соціальної підтримки, включаючи друзів та членів родини, які допомагали в минулому і з якими пацієнт почував би себе комфортно, контактуючи в умовах кризового періоду;
- огляд медичними працівниками та іншими спеціалістами;
- рекомендації щодо лікування, включаючи призначення подальшого спостереження та інші методи за потребою.
Іншим підходом, який виявився корисним для пацієнтів зі схильністю до суїциду, є терапія вирішення проблем — тип КПТ, спеціально спрямований на вдосконалення здатності впоратися зі стресовим життєвим досвідом шляхом активного вирішення проблем. Для пацієнтів із мозковою травмою середнього і тяжкого ступеня дані підтверджують використання методу лікування, що вирішує проблеми під назвою «Вікно в надію». Цей підхід побудований на чотирьох основних терапевтичних стратегіях: зміна поведінки, когнітивні зміни, вирішення проблем та профілактика рецидивів. Методика покращила стан ветеранів із травмою мозку середнього і тяжкого ступеня, які знаходились у групі підвищеного ризику самогубства.
Інші види терапії
Рандомізовані випробування продемонстрували, що пацієнти, які отримують такі періодичні турботливі повідомлення, як листи, після психіатричної госпіталізації через суїцидальні ідеї чи спроби самогубства мають нижчі показники смертності, спроб та думок про самогубство. Крім того, результати досліджень свідчать, що отримання єдиної листівки не впливає на результати. Це втручання показало позитивні ефекти у тому разі, якщо спілкування відбувається протягом принаймні 12 міс.
Технологічний прогрес розширює сферу послуг психічного здоров’я. Однак доказів недостатньо, щоб рекомендувати технологічні методи для осіб із суїцидальною ідеєю. Технології можуть бути використані як доповнення до рутинної профілактики самогубств.
Заходи безпеки, спрямовані на запобігання смертельним випадкам
Вогнепальна зброя
Існують дані щодо позитивного впливу заходів безпеки, включаючи обмеження доступу до вогнепальної зброї, отрут і ліків, передозування наркотичних речовин, перешкоди для стрибків із висоти, як спосіб зниження рівня самогубств серед населення.
Доступ до вогнепальної зброї є фактором ризику смерті внаслідок самогубства. Вогнепальна зброя — метод, що застосовується у більшості самогубств США, і приблизно 90% спроб самогубства, пов’язаних із вогнепальною зброєю, призводять до смерті. Ветерани та військовослужбовці частіше, ніж інші, використовують вогнепальну зброю як метод самогубства, адже вони мають доступ до неї і вищий рівень володіння вогнепальною зброєю, ніж інші громадяни.
Результати одного систематичного огляду свідчать, що наявність вогнепальної зброї в будинку пов’язана з підвищеним ризиком самогубства. У DоD уже давно існують механізми щодо передачі військової та цивільної зброї в оперативні підрозділи у періоди відпусток, під час лікування та для будь-якої особи, яка викликає занепокоєння керівництва.
Обмеження щодо озброєння серед військовослужбовців посилюються державним і федеральним законодавством та політичними заходами, наприклад, засуджені особи не мають права володіти зброєю чи носити її при собі. Зберігання зброї на підрозділах та базах для військовослужбовців віком від 18–21 років у вихідні дні знижує частоту самогубств під час вихідних, однак у будні дні ситуація не змінюється.
Задля зниження смертності внаслідок вогнепальної зброї розроблені підходи до надання заходів безпеки — «Консультація з питань смертності» («Lethal means counseling»). Консультація з питань безпеки представлена дискусіями між лікарями та пацієнтами, які мають підвищений ризик самогубства. Менше половини власників вогнепальної зброї повідомляють про безпечне зберігання вогнепальної зброї (зберігання у замкненому сейфі, шафі чи корпусі). Третина ветеранів зберігає щонайменше одну вогнепальну зброю. Приклади рекомендацій стосовно безпеки засобів залежно від рівня ризику включають зберігання вогнепальної зброї у замкнених шафах; надання ключів від цих замків членам сім’ї, опікунам чи друзям.
Отруєння
Ще одним поширеним методом самогубства серед ветеранів та військовослужбовців є отруєння, включаючи передозування лікарських засобів. Доступ до опіоїдних препаратів пов’язаний зі збільшенням випадків навмисної та ненавмисної смерті від передозування.
Падіння з висоти
Систематичний огляд досліджень розглядав, чи запобігає самогубству встановлення перешкод чи інших структурних бар’єрів для стрибків із висоти. Незважаючи на те що кількість стрибків із метою самогубства зменшувалася на майданчиках зі структурними бар’єрами, вона збільшувалася на сусідніх ділянках без бар’єрів; загалом, однак, кількість стрибків з метою самогубства зменшилася. Цей аналіз не враховував самогубства з інших причин у досліджуваних регіонах; отже, неможливо визначити, чи вибрали люди інший метод, окрім стрибків.
- Sall J., Brenner L., Millikan Bell A.M. et al. (2019) Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann. Intern. Med., 171(5): 343–353. DOI: 10.7326/M19-0687.
Анна Хиць
