Актуальність
Представлені рекомендації AGA щодо лабораторної діагностики функціональної діареї (ФД) та синдрому подразненого кишечнику (СПК) у дорослих осіб. Цей гайдлайн розроблений Комітетом з клінічної практики AGA (Committee and approved by the AGA) та затверджений Правлінням AGA (Governing Board). Основна увага в цих рекомендаціях приділяється вибору відповідних лабораторних досліджень для діагностики ФД та СПК. У рекомендаціях використовувався підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій (таблиця).
Таблиця. Оцінки рекомендацій
| Система GRADE | ||
|---|---|---|
| Рівень якості | Визначення | |
| Високий | Ми дуже впевнені, що істинний ефект близький до оцінки ефекту | |
| Помірний | Ми помірно впевнені в оцінці ефекту: істинний ефект, імовірно, буде близький до оцінки ефекту, але є вірогідність, що він суттєво відрізняється | |
| Низький | Наша впевненість в оцінці ефекту обмежена: істинний ефект може суттєво відрізнятися від оцінки ефекту | |
| Дуже низький | У нас дуже мала впевненість в оцінці ефекту: істинний ефект, імовірно, буде істотно відрізнятися від оцінки ефекту | |
| Відсутність доказів | Наявних доказів недостатньо для визначення справжнього ефекту | |
| Оцінка рекомендацій AGA | ||
| Сила рекомендацій | Формулювання в гайдлайні | Для клініциста |
| Сильна | AGA рекомендує | Більшість пацієнтів повинні отримати ці рекомендації |
| Умовна | AGA пропонує | Індивідуальний підхід у лікуванні пацієнта на розсуд лікаря |
| Рекомендація відсутня | AGA не дає рекомендацій | Відсутність довіри до рекомендації |
Основні рекомендації
- Пацієнтам із ФД рекомендовано проводити визначення рівня фекального кальпротектину або фекального лактоферину для діагностики на СПК. Умовна рекомендація, низька якість доказів.
- Пацієнтам із ФД не рекомендовано для скринінгу на СПК використовувати визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або рівня С-реактивного білка (СРБ). Сильна рекомендація, висока якість доказів.
Як показали результати дослідження, ШОЕ та СРБ мають дуже низьку чутливість у діагностиці СПК. Так, для СПК чутливість становила 0,73 (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,64–0,80). А специфічність 0,78 (95% ДІ 0,58–0,91). Подібні дослідження проведені з метою визначення чутливості для ШОЕ, однак результати призвели до ще нижчих оцінок діагностики СПК.
- Пацієнтам із ФД рекомендовано проводити дослідження на наявність лямблій. Сильна рекомендація, висока якість доказів.
Коментар. Рекомендується використовувати тестування для виявлення антигену Giardia lamblia або полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) для виявлення рибосомальної РНК.
По всій території США лямбліоз є частою причиною діареї, яка легко піддається лікуванню. Сучасні діагностичні дослідження демонструють чутливість і специфічність на антигени лямблій >95%.
- Пацієнтам із ФД з необтяженим епідеміологічним анамнезом (відсутність даних про недавні подорожі або імміграцію з регіонів підвищеного ризику) AGA не рекомендує проводити дослідження на виявлення паразитів (за винятком лямблій). Умовна рекомендація, низька якість доказів.
За відсутності даних анамнезу про подорожування чи еміграцію з районів підвищеного ризику рутинне дослідження калу на наявність паразитів є малоінформативним для виявлення причин ФД. Щодо лікування діареї мандрівника AGA рекомендує посилатися на спеціалізовані гайдлайни Центрів контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) або інших світових рекомендацій.
- Пацієнтам із ФД рекомендовано провести дослідження на наявність целіакії з визначенням антитіл до тканинної трансглутамінази IgA з подальшим тестуванням при виявленні позитивного результату. Сильна рекомендація, помірний рівень доказів.
Коментар. Варіанти дослідження для пацієнтів із дефіцитом IgA включають визначення антитіл тканинної трансглутамінази IgG (IgA-tTG) та антитіл до гліадину (дезамінованих пептидів) IgG та IgA.
Целіакія є можливою причиною ФД, тому її діагностика дуже важлива. Оскільки дефіцит IgA-tTG може призвести до хибнонегативного результату, існує дві стратегії для підтвердження чи спростування діагнозу целіакії. Визначення кількісного рівня IgA: якщо він відповідає нормі — підтверджує точність негативного IgA-tTG. Друга стратегія полягає у визначенні антитіл до гліадину IgG та IgA.
Також для підтвердження діагнозу можливе виконання біопсії дванадцятипалої кишки. Дорослим для уточнення діагнозу целіакії рекомендовано виконувати біопсію тонкої кишки до призначення безглютенової дієти.
- Пацієнтам із ФД рекомендовано виконувати дослідження жовчних кислот. Умовна рекомендація, низький рівень доказів.
Коментар. В умовах з обмеженою доступністю комерційних досліджень можна розглядати варіант емпіричного визначення рівня жовчних кислот.
Жовчнокисла діарея — стан, що характеризується надмірною продукцією чи зменшенням всмоктування жовчних кислот, які потім потрапляють у товсту кишку і можуть викликати водянисту діарею.
Існує кілька діагностичних тестів для встановлення діагнозу: SeHCAT-тест — пероральне введення selenium-75-homocholic acid taurine із визначенням проходження препарату через кишечник, цей тест використовується у країнах Європи. У США застосовують визначення загальної кількості жовчних кислот у зразках калу, зібраного протягом 48 год, що дозволяє підтвердити підвищення рівня фекальних жовчних кислот і фактора росту фібробласту-19 у сироватці крові, що свідчить про порушення зворотного зв’язку в синтезі жовчних кислот.
На сьогодні на стадії розроблення ще одне дослідження — вимірювання рівня маркера 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one в сироватці крові, що показує ступінь синтезу жовчних кислот.
- Пацієнтам із ФД AGA не рекомендується використання наявних на сьогодні серологічних тестів для діагностики СПК. Відсутні докази.
Вчені аргументують це тим, що на сьогодні недостатньо даних для підтвердження діагностичної точності, специфічності та чутливості сучасних серологічних тестів для діагностики СПК, необхідних для рутинного визначення.
- Smalley W., Falck-Ytter C., Carrasco-Labra A. et al. (2019) AGA Clinical Practice Guidelines on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults (IBS-D). Gastroenterology, 157(Iss. 3): 851–854. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.004.
Анна Хиць
