ISCHEMIA: оприлюднено результати дослідження

Щорічно від ішемічної хвороби серця (ІХС) гинуть 7,2 млн осіб у світі. Нині фахівці всього світу активно переходять на інвазивний підхід у лікуванні пацієнтів із ІХС, який включає аортокоронарне шунтування та коронарне стентування. Однак показання до коронарної реваскуляризації при стабільній ІХС, наведені в діючих міжнародних гайдлайнах, багато в чому базуються на результатах досліджень, отриманих понад 40 років тому.

Найбільше багатоцентрове міжнародне рандомізоване дослідження ISCHEMIA покликане відповісти на запитання про оптимальну стратегію лікування при стабільній ІХС на сучасному етапі. Мета дослідження — розгляд переваг та недоліків консервативного й інвазивного методів для встановлення найкращого.

Об’єкти та методи

Дослідження проводили у 320 клінічних центрах 37 країн. У ньому взяли участь близько 5179 пацієнтів. Середній вік пацієнтів становив 64 роки, 23% — жінки. У 34% пацієнтів стенокардії не було, у 44% — напади виникали кілька разів на місяць, у 22% — щодня/щотижня.

Критерії включення:

Пацієнти віком >20 років.
Помірна і виражена ішемія, ехокардіографія ≥3 сегментів ішемії; серцево-магнітний резонанс ≥12% ішемії (≥3 сегментів з ішемією); стрес-тест ≥1,5 мм, пригнічення ST на ≥2 відведеннях або ≥2 мм зниження ST.

Цільові показники способу життя та оптимальної медикаментозної терапії (ОМТ) в дослідженні ISCHEMIA:

Відмова від куріння.
Насичені жирні кислоти <7% загальної енергетичної цінності раціону.
30–60 хв аеробного фізичного навантаження 5–7 днів на тиждень.
Фармакологічна терапія — 100% прихильність.
Контроль артеріального тиску (АТ) на рівні до 140/90 мм рт. ст.; при хронічній нирковій недостатності/цукровому діабеті — 130/80 мм рт. ст.
Ліпіди: холестерин (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) <1,8 ммоль/л, ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) <2,6 ммоль/л (якщо тригліцериди (ТГ) >2,3 ммоль/л), загальний ХС/ХС ЛПВЩ <4 ммоль/л.
Зменшення маси тіла: індекс маси тіла при вихідному 25–27,5 — до <25 кг/м², при >27 кг/м² — на 10% вихідного.
При цукровому діабеті: рівень глікованого гемоглобіну <8% (7%).

Основні критерії виключення:

Незахищене ураження стовбура лівої коронарної артерії за даними комп’ютерно-томографічної коронарографії (КТКГ).
Клінічне прогресування ІХС.
Дестабілізація ІХС.
Стенокардія IV функціонального класу (ФК).
Фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка <35%.
Коронарна реваскуляризація в анамнезі протягом останнього року.
Серцева недостатність III–IV ФК за NYHA.

Включені пацієнти були рандомізовані на дві групи — рутинна інвазивна стратегія в поєднанні з ОМТ (n=2588) або лише ОМТ (n=2591). У групі консервативної терапії коронарну ангіографію проводили лише в разі неефективності медикаментозної терапії. Період спостереження становив 3,3 року.

Результати

Частота первинної кінцевої точки — серцево-судинна смерть (ССС), інфаркт міокарда (ІМ), кардіальний арешт (із успішною реанімацією), госпіталізація у зв’язку з нестабільною стенокардією чи хронічною серцевою недостатністю — становила 13,3% у групі рутинної інвазивної стратегії, 15,5% — у групі консервативної стратегії (p=0,34).

Інвазивна стратегія підвищувала ризик перипроцедурних ускладнень, знижуючи ризик несприятливих подій у подальшому, після перших 6 міс спостереження (≈2%). Сумарний ефект наближався до нуля. Частота основних вторинних кінцевих точок також достовірно не різнилася між групами: ССС + ІМ: 11,7% у групі інвазивної стратегії проти 13,9% у групі медикаментозної терапії (p=0,21), смерть від усіх причин: 6,4% проти 6,5% відповідно (p=0,67), перипроцедуральний ІМ — відношення шансів (ВШ) 2,98, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,87–4,74, спонтанний ІМ — ВШ 0,67, 95% ДІ 0,53–0,83.

«Випробування ISCHEMIA підтверджує, що спосіб, який ми вибирали в нашій клінічній практиці, протягом останніх кількох десятиліть, насправді найкращий та найефективніший для допомоги пацієнтам», — прокоментував доктор медичних наук Кірк Гарратт, експрезидент Товариства серцево-судинної ангіографії та втручань, завідувач кафедри кардіології лікарні Крістіана Каре у Вілмінгтоні, штат Делавер (Kirk Garratt, MD, past president of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and chair of cardiology at Christiana Care in Wilmington, Delaware).

Висновок

Аналіз ISCHEMIA дав чіткі результати того, що інвазивний підхід до пацієнтів з ішемічною хворобою серця від помірного до тяжкого ступеня істотно не знижує сукупну кінцеву точку ІM, CСС, госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії або серцевої недостатності і зупинки серця порівняно з консервативною медичною стратегією. Кінцеві точки інфаркту міокарда, смерті від серцево-судинних захворювань і смерті від усіх причин також не розрізнялися між групами лікування. Це дослідження змінює кардіологічну практику і дає суспільству новий важливий спосіб розуміння атеросклеротичної хвороби серця.

Важливо зазначити, що до результатів дослідження ISCHEMIA численні дослідження не показали зниження ІМ або смерті за допомогою інвазивної стратегії на додаток до ОМТ. Це важливо, оскільки додає більше переконливих доказів нульового результату.

Також дослідники ISCHEMIA повідомили про відсутність гетерогенності лікувального ефекту, заснованого на тяжкості ІХС, вихідному рівні ішемії або навіть при наявності ураження лівої коронарної артерії. Науковці відзначають, що у пацієнтів, які мають ураження одразу трьох судин, частота випадків вища, ніж у пацієнтів із захворюванням однієї судини, однак переваги інтервенційного підходу в жодному випадку не були виявлені. Основний висновок цього дослідження полягає в тому, що ні первинна кінцева точка, ні будь-яка інша кінцева точка не досягла значимості.

Дослідження ISCHEMIA дуже важливе, адже показує, що медикаментозна терапія, спрямована на лікування системного захворювання, добре працює. Модифікації способу життя, антигіпертензивна терапія і відмова від куріння працюють, тому що кожен з них є фактором розвитку атеросклерозу.

Фахівці рекомендують розпочинати лікування при ІХС з оптимальної фармакологічної терапії, включаючи модифікацію способу життя. Результати цього дослідження не означають, що стенти й операції не відіграють ніякої ролі, а свідчать, що первинний підхід полягає в лікуванні основного захворювання. Результати випробувань повинні бути внесені в сучасні рекомендації, а професійні товариства — провести публічну кампанію з розповсюдження результатів, щоб усунути страх перед хронічною стабільною ІХС.

American Heart Association (2019) ISCHEMIA Trial Results Find Interventions for Stable Heart Disease No better Than Drug Therapy, Nov. 19.
American Heart Association (2019) MedPage Today. Nov. 16.
John A. (2019) Spertus at the American Heart Association Annual Scientific Sessions. International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches – ISCHEMIA. Am. Coll. Cardiol., Nov. 16.

Анна Хиць