Негоспітальна пневмонія: принципи раціональної антибіотикотерапії

У Києві 28–29 листопада 2019 р. відбулася Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні інфекційні захворювання». Під час Конференції провідні українські спеціалісти та науковці висвітлили принципи менеджменту найбільш поширених інфекційних захворювань. Актуальній проблемі «Раціональна антибіотикотерапія в лікуванні негоспітальних пневмоній» присвятив свою доповідь доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Олександр Дуда.

На початку доповіді професор зазначив, що, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), інфекційні захворювання дихальних шляхів, у тому числі пневмонії, є однією з основних причин втрати працездатності та смерті населення у всьому світі. У свою чергу, нераціональне застосування антибактеріальних препаратів призвело до появи однієї з найактуальніших проблем ХХІ ст. — антибіотикорезистентності. Лектор представив увазі аудиторії результати британського дослідження Review on Antimicrobial Resistance, згідно з яким у 2050 р. кількість смертей, спричинених антибіотикорезистентністю, буде перевищувати таку від онкологічних захворювань та цукрового діабету разом узятих. Таким чином, на сьогодні раціональна антибіотикотерапія при інфекційних захворюваннях нижніх дихальних шляхів має виключно важливе значення.

Негоспітальна пневмонія (НП): етіологія і тяжкість перебігу захворювання

Залежно від тяжкості перебігу НП спектр потенційних інфекційних збудників, які зумовили її розвиток, може варіювати (табл. 1).

Таблиця 1. НП: тяжкість перебігу та ймовірна етіологія захворювання, %

	Легкий перебіг НП без госпіталізації	Середньотяжкий перебіг НП, госпіталізація	Тяжкий перебіг НП, госпіталізація у ВІТ*
Streptococcus pneumoniae	9–36	11–39	21–22
Haemophilus influenzae	5–10	4–9,5	3,8–5,3
Legionella spp.	0,4–2,8	3,6–7,5	5,5–17,8
Moraxella catarrhalis	–	1,2–3,1	–
Staphylococcus aureus	–	0,8–3,8	7,0–8,7
Mycoplasma pneumoniae	13–37	4,1–14,6	2,0–2,7
Chlamydophila pneumoniae	до 17	3,1–13,1	–
Грамнегативні ентеробактерії	0,2–1,3	1,0–5,3	1,6–8,6
Віруси	10–13	8,9–12,8	4,0–29,7

*ВІТ – відділення інтенсивної терапії.

До типових збудників НП належать Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis та Haemophilus influenzae. У свою чергу, атипові збудники — Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila — зумовлюють близько 8–25% випадків НП. У рідкісних випадках розвиток НП можуть зумовлювати Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Також лектор представив особливості перебігу пневмоній, спричинених типовими й атиповими збудниками захворювання (табл. 2).

Таблиця 2. Особливості перебігу пневмоній залежно від збудника захворювання

Пневмонії, спричинені типовими збудниками	Пневмонії, спричинені атиповими збудниками
Захворюваність зростає з віком	Пацієнти молодого віку
Наявність супутніх захворювань	Відсутність супутніх захворювань
Гострий початок	Повільний поступовий розвиток
Типові респіраторні симптоми (гнійне мокротиння, плевральний біль, кровохаркання)	Неспецифічні респіраторні симптоми (сухий кашель, легке диспное, свистячі хрипи)
Виражені системні симптоми (лихоманка, озноб, слабкість, порушення свідомості)	Легкі/помірні системні симптоми
У загальному аналізі крові: лейкоцитоз, пришвидшення швидкості осідання еритроцитів	У загальному аналізі крові лейкоцитоз не відзначається, може бути незначне пришвидшення швидкості осідання еритроцитів
Гомогенні інфільтрати, згідно з даними рентгенографії органів грудної порожнини, відзначаються у 80% випадків	На рентгенограмі органів грудної порожнини: «плямисті», інтерстиціальні інфільтрати
Хороша терапевтична відповідь при застосуванні β-лактамних антибіотиків	Відсутність ефекту при застосуванні β-лактамних антибіотиків

Лектор зазначив, що віруси також можуть відігравати роль у розвитку пневмоній. До вірусів, які найчастіше зумовлюють розвиток НП, належать вірус грипу А та вірус грипу В (зумовлюють 60% випадків вірусних пневмоній), респіраторно-синцитіальний вірус, метапневмовірус, аденовірус, риновірус, коронавірус 229Е, коронавірус ОС43, коронавірус Урбані, бокавірус.

Групи хворих на НП та раціональна антибіотикотерапія

Доповідач представив увазі аудиторії результати дослідження P. Daniel та співавторів (2016), згідно з яким ранній початок антибіотикотерапії (до 4 год з моменту встановлення діагнозу) асоціюється з найнижчим рівнем смертності від НП.

Залежно від наявності супутньої патології, попередньої антибіотикотерапії, тяжкості перебігу захворювання та оцінки несприятливих прогностичних факторів розрізняють чотири групи пацієнтів із НП.

До першої групи належать хворі з нетяжким перебігом пневмонії, які не потребують госпіталізації та не мають модифікуючих факторів. До модифікуючих факторів належать:

Вік >65 років.
Хронічний алкоголізм.
Множинна супутня патологія.
Імунодефіцит (у тому числі прийом кортикостероїдів).
Куріння.
Виснаження.

Професор зазначив, що у близько 50% пацієнтів не вдається ідентифікувати збудника пневмонії, а отже, проведення рутинної мікробіологічної діагностики недоцільне. Збудниками, які найчастіше спричиняють розвиток пневмоній першої групи, є Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae та респіраторні віруси. У менеджменті пневмоній першої групи антибіотиком вибору є амоксицилін п/о (перорально), як альтернатива можуть застосовуватися макроліди або доксициклін.

До другої групи належать пацієнти з нетяжким перебігом пневмонії, які не потребують госпіталізації та мають супутню патологію:

Хронічний бронхіт.
Ниркова чи серцева недостатність.
Цукровий діабет.
Захворювання печінки різної етіології.
Хронічний алкоголізм.
Інші модифікуючі фактори.

Найпоширенішими збудниками пневмоній у другій групі є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus та Moraxella catarrhalis. Як і у першій групі, проведення рутинної мікробіологічної діагностики є малоінформативним та практично не впливає на вибір антибіотиків. При проведенні лікування антибіотиком вибору є амоксицилін/клавуланова кислота, як альтернатива можуть застосовуватися фторхінолони ІІІ–IV покоління або цефдиторен.

До третьої групи належать пацієнти з нетяжким перебігом пневмонії, які потребують госпіталізації в терапевтичний стаціонар. Найчастіше збудниками пневмоній у третій групі пацієнтів є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипові збудники та грамнегативні бактерії. При проведенні мікробіологічної діагностики у 10–40% випадків виявляють наявність змішаної флори. Менеджмент пневмонії третьої групи передбачає застосування комбінації захищеного амінопеніциліну парентерально та макроліду перорально або цефалоспорину ІІІ покоління та макроліду перорально. Як альтернатива можуть застосовуватися фторхінолони ІІІ–IV покоління або комбінація антибіотиків груп карбапенемів та макролідів.

Рекомендації IDSA/ATS щодо проведення емпіричної антибіотикотерапії при НП

Згідно з рекомендаціями IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society, Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб/Американське торакологічне товариство) 2019 р., антибактеріальна терапія при НП залежно від тяжкості перебігу захворювання та наявності коморбідної патології представлена у табл. 3.

Таблиця 3. Емпірична антибіотикотерапія при НП: рекомендації IDSA/ATS (2019)

НП: амбулаторне лікування, без коморбідності, ризику MRSA та P. aeruginosa

Амоксицилін 1 г 3 рази на добу 5–7 днів.
Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу одноразово, далі — 250 мг 1 раз на добу 4 дні.
Кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу 7 днів.
Доксициклін 100 мг 2 рази на добу 5–7 днів.

НП: амбулаторне лікування, є коморбідність

Амоксицилін/клавуланова кислота 500/125 мг 3 рази на добу або 875/125 мг 2 рази на добу або цефуроксим 500 мг 2 рази на добу в поєднанні з макролідом.
Левофлоксацин 750 мг 1 раз на добу 5 днів.
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу 5–7 днів.
Геміфлоксацин 320 мг 1 раз на добу 5–7 днів.

НП: стаціонарне лікування, нетяжкий перебіг

Ампіцилін/сульбактам 1,5–3 г кожні 6 год, амоксицилін/клавуланова кислота 500/125 мг 3 рази на добу або 875/125 мг 2 рази на добу.
Цефотаксим 1–2 г кожні 8 год або цефтріаксон 1–2 г 1 раз на добу в поєднанні з азитроміцином 500 мг 1 раз на добу або кларитроміцином 500 2 рази на добу.
Левофлоксацин 750 мг 1 раз на добу або моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу.

НП: стаціонарне лікування, тяжкий перебіг

Амоксицилін/клавуланова кислота 500/125 мг 3 рази на добу або 875/125 мг 2 рази на добу в поєднанні з макролідом.
Амоксицилін/клавуланова кислота 500/125 мг 3 рази на добу або 875/125 мг 2 рази на добу в поєднанні з респіраторним фторхінолоном.
При підозрі на MRSA: ванкоміцин 15 мг/кг або лінезолід 600 мг кожні 12 год.
При підозрі на P. aeruginosa: піперациліну-тазобактам 4,5 г, іміпенем 500 мг кожні 6 год, меропенем 1 г, цефепім 2 г, цефтазидим 2г, азтреонам 2 г кожні 8 год.

Таким чином, на сьогодні існують чіткі рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із НП та вибору емпіричної антибіотикотерапії. Правильний вибір антибактеріального препарату, його оптимального дозування і тривалості застосування є основою раціональної антибіотикотерапії та дозволяє суттєво знизити тягар інфекційних захворювань та антибіотикорезистентності.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Анастасія Козловська