Ішемічний інсульт: рекомендації AHA та ASA 2019 (частина І)

Американська асоціація серця (American Heart Association — AHA) разом з Американською асоціацією з вивчення інсульту (American Stroke Association — ASA) випустили оновлений гайдлайн щодо ведення дорослих пацієнтів з ішемічним інсультом. Метою цих рекомендацій є надання цілісного комплексу рекомендацій, які адресовані лікарям першого та другого рівнів надання медичної допомоги та суміжним спеціалістам. У документі використовують клас рекомендацій та рівень доказів Американського коледжу кардіології (American College of Cardiology — ACC) та AHA (табл. 1). Також надано рекомендації щодо діагностики і лікування на догоспітальному та госпітальному етапі медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом (табл. 2–7). Цей документ витісняє минулі рекомендації 2013 р. та є оновленою версією гайдлайну за 2018 р.

Таблиця 1. Характеристика класу рекомендацій та рівня доказів

ACC/AHA клас та рівень доказів

Клас рекомендацій

Рівень доказів

Клас І

Рекомендується/показаний
до застосування

Висока якість доказів

Клас ІІа

Доцільно застосовувати

В-R (рандомізовані дослідження)

Помірна якість доказів

Клас ІІb

Можливо розглянути до застосування

В-NR (нерандомізовані дослідження)

Помірна якість доказів

Клас ІІІ

Можливо розглянути до застосування
за певних обставин

С-LD

Дані обмежені

Клас ІІІ

Не рекомендовані до застосування

Рівень С-ЕО

Спільна думка експертів, що ґрунтується на клінічному досвіді

Таблиця 2. Рекомендації щодо ведення пацієнтів з ішемічним інсультом

Догоспітальний етап
Рекомендація	Клас	Рівень доказів
Працівники охорони здоров’я разом із медичними працівниками повинні швидко розробляти та впроваджувати програми громадської освіти, орієнтовані на надання невідкладної допомоги при ішемічному інсульті. Ці програми потребують періодичного оновлення та розроблення для певних расових/етнічних, вікових і статевих груп	І	В-NR
Освітні програми повинні бути орієнтовані на громадян, лікарів, персонал лікарень та швидкої медичної допомоги для збільшення використання екстреної медичної допомоги з метою зменшення часу транспортування до відділення невідкладної допомоги після початку інсульту та для своєчасного призначення тромболізису та тромбектомії.	І	С-ЕО
Раннє розпізнавання симптомів інсульту має важливе значення для своєчасного початку лікування. На жаль, поінформованість щодо сигнальних знаків інсульту та факторів ризику залишається недостатньою. Наявні дані свідчать про те, що ефективність просвітницької роботи з громадськістю відрізняється залежно від віку, статі та расової/етнічної приналежності, таким чином, розроблення навчальних програм для розпізнавання сигнальних ознак інсульту повинно бути орієнтовано на певну групу населення для підвищення ефективності
Рекомендовано обов’язковий виклик екстреної медичної допомоги пацієнтами чи іншими представниками громадськості у разі потреби. Диспетчери, у свою чергу, повинні першочергово направляти бригади медичної допомоги, а час транспортування має бути мінімізованим.	І	В-NR
Рекомендації щодо ведення пацієнтів на етапі невідкладної допомоги
Члени бригади екстреної медичної допомоги повинні повідомляти працівників медичного закладу про транспортування пацієнта з підозрою на інсульт для мобілізації відповідних ресурсів до приїзду швидкої допомоги	І	В-NR
Рекомендації щодо організації невідкладної медичної допомоги
Рекомендовано розробити регіональні системи лікування інсульту. Вони повинні бути представлені медичними закладами, які надають первинну невідкладну допомогу, в тому числі парентеральне введення альтеплази, та центрами, які мають умови для виконання ендоваскулярних втручань з комплексною допомогою до і після втручання та можливістю за потреби — організувати швидке транспортування пацієнта	І	А
Рекомендовано керівникам відділень невідкладної допомоги разом із місцевими, регіональними та державними установами згідно з органами охорони здоров’я розробити протоколи для забезпечення швидкої ідентифікації та оцінки пацієнтів із підозрою на інсульт	І	В-NR
Пацієнтів із позитивними результатами скринінгу або з достатньою підозрою на інсульт рекомендовано швидко транспортувати до найближчих медичних закладів, де є можливість внутрішньовенного (в/в) введення альтеплази	І	В-NR
Коли в певному регіоні є декілька медичних закладів, здатних проводити тромболізис, не виявлено користі від транспортування пацієнта до закладу з кращим забезпеченням (високий рівень догляду, можливість тромбектомії) порівняно з транспортуванням у найближчий заклад	ІІb	В-NR
Рекомендовано розробити ефективні догоспітальні алгоритми виявлення пацієнтів, які мають високу ймовірність інсульту, щоб сприяти їх швидкому транспортуванню, до найближчих медичних закладів	ІІb	С-ЕО

Таблиця 3. Рекомендації з первинної оцінки та діагностики

Шкала оцінки
Рекомендація			Клас	Рівень доказів
Рекомендевано використання шкали оцінки ступеня тяжкості інсульту — National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)			І	В-NR
Шкала NIHSS
Пункт	Назва	Бали
1А	Рівень свідомості	0 — збережена 1 — оглушення 2 — сопор 3 — кома
1В	Орієнтація у просторі	0 — відповідає коректно на всі питання 1 — коректна відповідь 2 — некоректна відповідь
1С	Виконання команд	0 — виконує обидва завдання правильно 1 — виконує одне завдання правильно 2 — жодне завдання не виконано правильно
2	Рухи очних яблук	0 — норма 1 — частковий параліч 2 — повний параліч
3	Поля зору	0 — норма 1 — часткова геміанопія 2 — повна геміанопія
4	Мімічні м’язи	0 — рухи нормальні 1 — незначний парез 2 — частковий парез 3 — повний однобічний парез
5	Рухова функція (верхня кінцівка) A. Ліва В. Права	0 — норма 1 — утримання в заданому положенні 10 с 2 — утримання в заданому положенні менше 10 с 3 — не протидіє силі тяжіння 4 — відсутність рухів
6	Рухова функція (нижня кінцівка) A. Ліва В. Права	0 — норма 1 — утримання в заданому положенні 5 с 2 — утримання в заданому положенні менше 5 с 3 — не протидіє силі тяжіння 4 — відсутність рухів
7	Атаксія кінцівок	0 — відсутня 1 — 1 кінцівка 2 — обидві кінцівки
8	Чутливість	0 — повністю збережена 1 — частково знижена 2 — значно знижена
9	Мова	0 — норма 1 — легка афазія 2 — виражена афазія 3 — повна афазія
10	Дизартрія	0 — відсутня 1 — легка/помірна 2 — значна
11	Агнозія	0 — відсутня 1 — часткова (втрачений один вид чутливості) 2 — значна (>1)

Таблиця 4. Методи візуалізації ділянки голови та шиї

Методи візуалізації
Рекомендації	Клас	Рівень доказів
Первинна діагностика
Усім пацієнтам із підозрою на гострий інсульт, після приїзду до медичного закладу, рекомендовано екстрено проводити дослідження головного мозку, перед початком спеціалізованої терапії лікування гострого ішемічного інсульту	І	А
Рекомендовано перед парентеральним введенням альтеплази, проведення комп’ютерної томографії (КТ) без контрастування, задля виключення внутрішньомозкового крововиливу	І	А
Рекомендовано перед парентеральним введенням альтеплази, проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) для виключення внутрішньомозкового крововиливу	І	В-NR
Деяким пацієнтам можливо проведення КТ перфузії з ангіографією або МРТ з дифузійно зваженою послідовністю з або без перфузії	І	А
Парентеральне введення альтеплази
Рекомендовано парентеральне введення альтеплази без попереднього виконання МРТ пацієнтам за показаннями для виключення мозкових мікрокровотеч	І	В-NR
Рекомендовано починати лікування якомога швидше пацієнтам, яким показано в/в введення альтеплази, оскільки ефективність терапії залежить від часу початку введення	І	В-NR
Рекомендовано не відкладати виконання мультимодальних методів нейровізуалізації, наприклад КТ та МРТ	І	В-NR
Пацієнтам із гострим ішемічний інсультом, які прокинулися з симптомами інсульту або з невизначеним часом початку (>4,5 год від останнього відомого симптому), може бути ефективним проведення МРТ для відбору пацієнтів, яким необхідне в/в введення альтеплази	ІІа	В-R
Механічна тромбектомія: візуалізація судин
Пацієнтам, яким показана механічна тромбектомія, рекомендована неінвазивна візуалізація внутрішньочерепних артерій під час первинного дослідження	І	А
Пацієнтам, яким не виконували візуалізацію під час первинного дослідження, із підозрою на оклюзію крупних судин, рекомендовано призначити неінвазивну КТ судин якомога швидше	І	А
Пацієнтам, яким показана механічна тромбектомія, із підозрою на оклюзію крупних судин та відсутністю в анамнезі даних про ниркову недостатність рекомендовано виконання КТ за показаннями, до визначення концентрації креатиніну в сироватці крові	ІІа	В-NR
Пацієнтам, яким показана механічна тромбектомія, рекомендовано виконання візуалізації сонної (екстракраніальної частини) та хребетної артерій з метою отримання додаткових даних	ІІb	С-ЕО
Деяким пацієнтам необхідно виконати візуалізацію колатералей для прийняття клінічних рішень щодо визначення придатності пацієнта до механічної тромбектомії	ІІb	С-LD
Механічна тромбектомія: мультимодальна візуалізація
Рекомендовано КТ або МРТ з дифузійно зваженою послідовністю з/без перфузії для відбору пацієнтів із гострим механічним інсультом та оклюзією крупних судин у передніх відділах протягом 6–24 год від появи перших симптомів	І	А
При оцінці пацієнтів з гострим ішемічним інсультом протягом 6 год після появи симптомів та оклюзією крупних судин рекомендовано опиратися на результати додаткових методів обстеження — МРТ з перфузією, за винятком КТ та МРТ	І	В-NR
Інші методи діагностики
Рекомендовано всім пацієнтам перед початком в/в введення альтеплази визначати рівень глюкози в крові	І	В-NR
Базова ЕКГ рекомендована пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, однак затримувати початок тромболізису не рекомендовано	І	В-NR
Базове дослідження рівня тропоніну рекомендовано пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, однак затримувати початок тромболізису не рекомендовано	І	С-LD
Не рекомендовано виконання рентгенографії органів грудної клітки пацієнтам з гострим інсультом без ознак гострих захворювань легень та серця. Якщо у пацієнта наявні показання до проведення рентгенографії органів грудної клітини, рекомендовано не затримувати цим дослідженням виконання тромболізису	І	В-R

Таблиця 5. Загальні принципи терапії

Терапія
Рекомендації	Клас	Рівень доказів
Підтримка дихання та сатурації
Штучна вентиляція легень (ШВЛ) рекомендована пацієнтам з порушенням дихальної функції, порушеннями свідомості або бульбарною дисфункцією, які перенесли гострий інсульт	І	С-ЕО
Рекомендовано забезпечення SpO2 на рівні >94% за необхідності з використанням ШВЛ	І	С-LD
Не рекомендовано застосовувати ШВЛ для пацієнтів, у яких відсутні ознаки гіпоксії	ІІІ	В-R
Гіпербарична оксигенація не рекомендується пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, окрім випадків, коли причиною інсульту є повітряна емболія	ІІІ	В-NR
Артеріальний тиск (АТ)
Рекомендовано виконувати корекцію гіпотензії та гіповолемії, задля підтримки периферичної перфузії	І	С-ЕО
Раннє лікування гіпертонії показано у разі наявності коморбідних станів (наприклад супутній гострий коронарний синдром, гостра серцева недостатність, дисекція аорти, крововиливи, прееклампсія, еклампсія)	І	В-NR
Недостатньо встановлена користь від початку/відновлення лікування артеріальної гіпертензії (АГ) протягом перших 48–72 год для пацієнтів з АТ ≥220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу чи механічну тромбектомію і які не мають коморбідних станів, що потребують термінової антигіпертензивної терапії	ІІа	В-NR
Початок/відновлення лікування гіпертонічної хвороби протягом перших 48–72 не є ефективним для профілактики смерті чи інвалідності для пацієнтів з АТ ≥220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу або механічну тромбектомію і які не мають коморбідних станів, що потребують термінової антигіпертензивної терапії	ІІb	В-R

Таблиця 6. Ведення пацієнтів з АГ

АГ
Варіанти лікування АГ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, які є кандидатами на екстрену реперфузійну терапію	ІІb	С-ЕО
Пацієнту показана екстрена реперфузійна терапія у всіх випадках, окрім підвищення АТ >85/110 мм рт. ст.
Терапія: Лабеталол 10–20 мг в/в протягом 1–2 хв одноразово. Або нікардипін 5 мг/год в/в, титрування на 2,5 мг/год кожні 5–15 хв (максимальна доза — 15 мг/год) після отримання цільових показників АТ, рекомендована корекція дози для підтримки рівня АТ. Або клевідипін 1–2 мг/год в/в, подвоєння дози кожні 2–5 хв до досягнення цільового рівня АТ (максимальна доза 21 мг/год). Також можна розглядати інші препарати (гідралазин, еналаприлат). Якщо АТ не підтримується на належному рівні — ≤185/110 мм рт. ст.,— введення альтеплази заборонено
Менеджмент АТ під час і після введення альтеплази або іншої екстреної реперфузійної терапії для підтримки АТ ≤180/105 мм рт. ст.	ІІb		С-ЕО
Контроль АТ кожні 15 хв протягом 2 год від початку введення альтеплази, далі — кожні 30 хв протягом 6 год, далі — щогодини протягом 16 год. Якщо систолічний АТ >180–230 мм рт. ст. або діастолічний АТ >105–120 мм рт. ст., рекомендовано введення лабеталолу (10 мг в/в з подальшим продовженням в/в введення 2–8 мг/хв), або нікардипіну (5 мг/год в/в, титруючи до цільових рівнів на 2,5 мг/год кожні 5–15 хв, максимум — 15 мг/год), або клевідипіну (1–2 мг/год в/в, подвоєння дози кожні 2–5 хв до досягнення бажаного рівня АТ; максимум — 21 мг/год). Якщо АТ не контролюється або діастолічний АТ >140 мм рт. ст., показане в/в введення нітропрусиду натрію
Температура тіла
Рекомендовано при температурі тіла >38 °C виявлення джерела гіпертермії та лікування, спрямоване на нього; рекомендовано введення антипіретичної препаратів	І	С-LD
Недостатньо встановлена користь від лікування індукованої гіпотермії	ІІb	В-R
Глюкоза
Рекомендовано нормалізація рівня глюкози в крові пацієнтам із гострим ішемічним інсультом	І	С-LD
Доведено, що стійка внутрішньолікарняна гіперглікемія протягом перших 24 год після початку гострого ішемічного інсульту пов’язана з гіршими наслідками, ніж нормоглікемія Рекомендована підтримка рівня глюкози в крові в межах від 140 до 180 мг/дл та запобігання виникненню гіпоглікемічного стану	ІІа	С-LD

Таблиця 7. Рекомендації щодо парентерального введення альтеплази

Рекомендації щодо введення альтеплази
Загальні принципи
Рекомендований початок інфузії альтеплази в найкоротший термін, адже ефективність терапії залежить від часу її початку	І	А
Лікарі повинні бути готові до виникнення ускладнень (кровотечі, ангіоневротичного набряку), що можуть частково порушити прохідність дихальних шляхів, під час тромболізису	І	В-NR
Рекомендоване попереднє обговорення з пацієнтом щодо можливої користі та ризику процедури перед початком тромболізису	І	С-ЕО
Рекомендовано до початку введення альтеплази проводити визначення рівня глюкози у сироватці крові, адже гіпо- та гіперглікемія можуть імітувати симптоми інсульту; тромболізис протипоказаний при несудинних патологіях	ІІІ	В-NR
Не рекомендовано відкладати початок проведення тромболізису для моніторингу покращення загального стану самопочуття пацієнта	ІІІ	С-ЕО
Залежність терапії від часу
Рекомендовано розпочинати проведення терапії в найкоротші терміни	І	А
Рекомендоване введення альтеплази пацієнтам протягом 3–4,5 год після виникнення симптомів ішемічного інсульту	І	В-R
Альтеплаза, що вводиться протягом 4,5 год після появи симптомів інсульту, може бути ефективною для пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, які прокинулися із симптомами інсульту або час початку невідомий, у яких виявлено ознаки ураження на МРТ з дифузійно зваженою послідовністю менше третини площі середньої мозкової артерії та відсутні видимі зміни сигналу на FLAIR	ІІа	В-R
Легкий інсульт
Пацієнтам із незначущими симптомами інсульту рекомендується в/в введення альтеплази протягом перших 3 год після виникнення симптомів	І	В-R
Введення альтеплази може бути ефективним для пацієнтів, які мають легкі інвалідизуючі прояви, протягом 3–4,5 год від початку інсульту	ІІb	В-NR
Не рекомендовано введення альтеплази пацієнтам із легкими неінвалідизуючими симптомами інсульту, оцінка NIHSS 0–5, протягом перших 3 год	ІІІ
Не рекомендовано введення альтеплази пацієнтам із легкими неінвалідизуючими симптомами інсульту, оцінка NIHSS 0–5, протягом 3–4,5 год від початку інсульту	ІІІ	С-LD
Ризик кровотеч
З огляду на надзвичайно низький ризик несподіваних аномальних показників кількості тромбоцитів чи коагуляції у популяції рекомендовано не відкладати початок введення альтеплази під час очікування результатів гематологічних та коагуляційних досліджень, якщо відсутні підозри на наявність патології	ІІа	В-NR
У разі якщо пацієнту раніше діагностували мікрокровотечі за допомогою МРТ, рекомендується відкласти введення альтеплази до отримання результатів додаткових досліджень	ІІа	В-NR
Не встановлена ефективність при в/в введенні інгібіторів глікопротеїну IIb/IIIa тирофібану та ептифібатиду, що застосовуються разом з альтеплазою	ІІІ	В-R
Не рекомендовано введення абциксимабу одночасно з альтеплазою	ІІІ	В-R
Не рекомендовано введення ацетилсаліцилової кислоти протягом 90 хв після початку введення альтеплази	ІІІ	В-R
Не рекомендоване введення альтеплази пацієнтам, які отримали повну лікувальну дозу низькомолекулярного гепарину протягом попередніх 24 год	ІІІ	В-R
Заходи після введення альтеплази
Рекомендовано підтримувати рівень АТ <180/105 мм рт. ст. принаймні перші 24 год після застосування альтеплази	І	В-R
Ризик проведення антитромбоцитарної терапії (крім в/в ацетилсаліцилової кислоти) протягом перших 24 год після введення альтеплази (з/без механічної тромбектомії) є невизначеним. Застосування антитромбоцитарної терапії рекомендовано розглядати за наявності протипоказань до введення альтеплази	ІІb	В-NR

Продовження рекомендацій щодо ведення пацієнтів з ішемічним інсультом будуть відображені у другій частині огляду.

Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. (2019) Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke, Oct. 30 (https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211).

Анна Хиць