Вакцинація: рекомендації при імуносупресивних захворюваннях

18 грудня 2019 о 12:12
3562

Актуальність

Застосування імуносупресивної терапії при імуноопосередкованих захворюваннях пов’язане з підвищеним ризиком інфікування та появою супутніх захворювань. Незважаючи на те що багатьом інфекційним захворюванням можна запобігти за допомогою вакцинації, рівень імунізації у цій популяції пацієнтів залишається неоптимальним, частково через невизначеність ефективності та безпеки вакцинації для такої когорти хворих. Тому для вирішення цього питання мультидисциплінарна група канадських лікарів, які мають досвід у галузі дерматології, гастроентерології, інфекційних захворювань та ревматології, розробили клінічні рекомендації щодо вакцинації на основі доказів, що містять 13 тверджень, спрямованих на зниження ризику розвитку інфекцій у осіб, які піддаються впливу імуносупресивних препаратів.

Призначення імуносупресивної терапії, включаючи протиревматичні препарати, синтетичні медикаменти, таргетні синтетичні та біологічні препарати, покращило контроль за хворобами та якістю життя пацієнтів з аутоімунними та запальними захворюваннями.

Однак, оскільки імуносупресивні методи лікування можуть погіршити захисний імунітет, у деяких пацієнтів можливий підвищений ризик розвитку поширених та викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами інфекцій, що характеризуються вищими показниками захворюваності та смертності, ніж у контрольній популяції, які відповідають віку та статі. Незважаючи на те що цей ризик можна значно знизити за допомогою економічно доступних вакцин, лікарі часто вагаються щодо того, чи слід вакцинувати цих пацієнтів через невизначеність стосовно безпеки та ефективності імунізації під час прийому імуносупресивних препаратів.

Цей підсумковий опис клінічних рекомендацій містить вказівки щодо вакцинації дорослих, які отримують імуносупресивні препарати, або немовлят із внутрішньоутробним впливом таких засобів. Розроблені вказівки складаються з 13 тверджень, що стосуються загальних стратегій імунізації для осіб, які піддаються впливу біологічних або небіологічних імуносупресивних засобів. З них 10 тверджень зосереджені на лікуванні дорослих з імуноопосередкованими захворюваннями, які розглядають відповідну за віком первинну та вторинну імунізацію живими або інактивованими вакцинами. Також надаються рекомендації, що стосуються використання живої атенуйованої вакцини проти герпесу. Решта тверджень стосуються часу проведення звичайних дитячих щеплень у немовлят, що піддаються прямому впливу імуносупресивних препаратів, внутрішньоутробному впливу в ІІІ триместр, або через грудне вигодовування (таблиця).

Таблиця. Основні рекомендації

Твердження
Рекомендація
Рівень доказовості
1 І Рекомендовано оцінювати стан пацієнтів, у яких нещодавно було діагностовано імуноопосередковане захворювання. Проведення імунізації та введення вакцини, яка відповідає віку та стану для цього пацієнта, до початку імуносупресивної терапії

Сильна рекомендація, середній рівень доказовості

Інактивовані вакцини
2 ІІа Для оптимізації імуногенності інактивованих вакцин у пацієнтів з імуноопосередкованими захворюваннями рекомендоване проведення вакцинації щонайменше за 2 тиж до початку імуносупресорної терапії, якщо це можливо

Умовна рекомендація, середній рівень доказовості

3 ІІb Рекомендовано не припиняти імуносупресивну терапію для введення інактивованих вакцин пацієнтам з імуноопосередкованими захворюваннями

Сильна рекомендація, середній рівень доказовості

4 ІІс Рекомендовано відкласти імунізацію до 5 міс пацієнтам, що отримували ритуксимаб, після останньої дози та принаймні за 4 тиж до наступної дози ритуксимабу

Нагальна рекомендація, низький рівень доказовості

Жива ослаблена вакцина проти герпесу
5 ІІІа Для оптимізації імуногенності живої атенуйованої вакцини простого герпесу в пацієнтів, що не перебувають на імуносупресивній терапії, рекомендовано проведення імунізації щонайменше за 2–4 тиж до початку імуносупресивної терапії

Умовна рекомендація, середній рівень доказовості

6 ІІІb Пацієнтам з імунодефіцитними захворюваннями, що приймають імуносупресорні препарати, рекомендовано вводити живу атенуйовану вакцину проти герпесу, альтернативою є субодинична вакцина.

Рекомендовано у разі призначення живої вакцини оцінювати можливі переваги та ризики індивідуально для кожного пацієнта

Сильна рекомендація, середній рівень доказовості

Інші живі ослаблені вакцини
7 IVа Рекомендовано враховувати тривалість віремії після імунізації живими атенуйованими вакцинами у пацієнтів, що не піддаються лікуванню, при визначенні оптимального часу для початку імуносупресивної терапії

Сильна рекомендація, дуже низький рівень доказовості

8 IVb Рекомендовано враховувати тривалість віремії після імунізації під час визначення оптимального часу для початку імуносупресивної терапії у пацієнтів, що переривають імуносупресивну терапію

Сильна рекомендація, дуже низький рівень доказовості

9 IVс Пацієнтам з імунодефіцитними захворюваннями рекомендоване введення живої атенуйованої вакцини, коли індивідуальні переваги перевищують можливі ризики

Умовна рекомендація, середній рівень доказовості

10 IVd У ситуаціях, коли безпека пацієнта є найважливішою проблемою, а клінічна ситуація дозволяє — слід переривати імуносупресивну терапію до імунізації живими вакцинами

Умовна рекомендація, середній рівень доказовості

Діти <1 року, які піддаються впливу імуносупресивної терапії
11 Рекомендовано немовлятам, які піддаються впливу імуносупресивної терапії внутрішньоутробно, протягом ІІІ триместру, вводити інактивовані вакцини відповідно до місцевого графіка імунізації

Сильна рекомендація, дуже низький рівень доказовості

12 Vb Немовлятам, які піддаються впливу імуносупресорів внутрішньоутробно протягом ІІІ триместру, рекомендовано вводити вакцини проти кору, паротиту та краснухи відповідно до графіка імунізації

Сильна рекомендація, низький рівень доказовості

13 Немовлятам на грудному вигодовуванні, мати яких перебуває на імуносупресивній терапії, рекомендовано невідкладне введення інактивованої та живої ослабленої вакцини згідно з місцевим графіком імунізації

Сильна рекомендація, дуже низький рівень доказовості

Сила рекомендацій оцінювалася згідно із системою градації якості аналізу GRADE та вважалася «сильною рекомендацією», коли бажані наслідки явно переважали небажані, «умовною рекомендацією» — коли бажані наслідки, ймовірно, переважали небажані наслідки, або «слабкою рекомендацією» — коли баланс між бажаними та небажаними наслідками був  збалансованим або невизначеним.

Висновок

Цей документ призначений для надання рекомендацій щодо вакцинації осіб, які приймають імуносупресивні препарати.

Незважаючи на те що фахівці підтримують важливість вакцинації відповідно до віку та захворювання пацієнтів з імуноопосередкованими захворюваннями, їх імунізацію виконують лікарі первинної медичної допомоги. Тому задля забезпечення необхідними вакцинами та постійною допомогою пацієнтів обов’язковим є зв’язок між лікарями первинної ланки та спеціалістами інших галузей.

За потреби цей документ може бути використаний для інформування лікарів медичних спеціальностей, які не пов’язані з первинної ланкою, однак працюють з пацієнтами, що мають імуноопосередковані захворювання та приймають імуносупресивні препарати.

Вчені зазначають, що обґрунтування доказів щодо безпеки та ефективності вакцинації для цієї групи пацієнтів залишаються неповним. Тому клінічний висновок лікаря, заснований на ретельній оцінці факторів ризику та переваг вакцинації індивідуально для кожного пацієнта, завжди має переважати під час визначення найкращого курсу лікування індивідуально для кожного хворого.

>
  • Papp K.A., Haraoui B., Kumar D. et al. (2019) Vaccination Guidelines for Patients with Immune-Mediated Disorders on Immunosuppressive Therapies—Executive Summary. J. Can. Assoc. Gastroenterol., Dec, 2(4): 149–152. PMCID: PMC6785689, PMID: 31616855. doi: 10.1093/jcag/gwy069.
  • Анна Хиць