Обмороження: рекомендації WMS 2019

17 грудня 2019 о 16:40
7031

Товариство екстремальної медицини (Wilderness Medical Society — WMS) скликало експертну комісію для розроблення гайдлайну щодо профілактики та лікування обмороження. Документ є оновленою версією рекомендацій 2014 р., в якому представлені основні методи профілактики та лікування обмороження.

Патофізіологія обмороження

Обмороження — це вид травми, отриманої внаслідок впливу низьких температур, патофізіологія цього ураження включає чотири послідовні фази (табл. 1).

Таблиця 1. Патофізіологія обмороження

Фаза
Перебіг
Передобмороження Охолодження тканин із супутнім звуженням судин та ішемією без утворення кристалів льоду. Нейронне охолодження та ішемія спричиняють розвиток гіперестезії або парестезії
Замерзання— відтанення Утворюються кристали льоду внутрішньо- або позаклітинно, спричиняючи порушення обміну білків та ліпідів, електролітного балансу в клітинах, дегідратацію клітин, лізис клітинної мембрани та загибель клітин. Процес відтанення може викликати ішемію, реперфузійну травму та запальну реакцію
Судинний стаз У цій фазі стінка судини коливається між звуженням та розширенням, можливе виникнення кровотечі або тромбоутворення
Пізня ішемія

Є наслідком прогресуючої ішемії тканин та інфаркту після каскаду подій, включаючи запалення, опосередковане тромбоксаном А2, простагландином F2 Alpha (PGF2a), брадикініном та гістаміном; переривчасте звуження артеріол і венул; тривала реперфузійна травма; емболи і тромби в судинному та мікросудинному руслі.

Порушення мікроциркуляції є головним патогенетичним фактором, який призводить до загибелі клітин

Класифікація

Обмороження історично було розподілене на 4 ступені ушкодження, відповідно до класифікаційної схеми термічної опікової травми. Ці класифікації ґрунтуються на ознаках, що виявляються відразу після дії температурного фактора та за допомогою методів візуалізації після зігрівання.

  1. Обмороження першого ступеня викликає оніміння та еритему. Біла чи жовта, тверда і злегка підвищена ділянка над рівнем шкіри в місці пошкодження. Не виникає значного некрозу тканини; може бути незначний епідермальний забій. Легкий набряк — поширений.
  2. При обмороженні другого ступеня спостерігаються поверхневі везикули на шкірі; пухирі, оточені еритемою та набряклими тканинами, містять прозору або молочного кольору рідину.
  3. При обмороженні третього ступеня спостерігаються глибші пухирі з геморагічним вмістом, що означає поширення процесу на ретикулярну дерму та піддермальне судинне сплетіння.
  4. При обмороженні четвертого ступеня відбувається пошкодження всіх шарів шкіри і підшкірної клітковини, при цьому некроз може поширюватися на м’язи та кістки.

Іноді ступінь важко оцінити перед зігріванням, оскільки обморожена тканина тверда, бліда та знеболена. Тому запропоновано альтернативну дворівневу класифікацію, що більше підходить для використання в польових умовах.

Дворівнева класифікація обморожень

  • Поверхневі — відсутність або мінімальна очікувана втрата тканини, що відповідає травмі першого та другого ступеня.
  • Глибокі — передбачувана втрата тканини, що відповідає травмі третього та четвертого ступеня.

Тяжкість обмороження може змінюватися в межах однієї кінцівки.

Після того як відбувається відтанення і пацієнт потрапить до польового госпіталю чи лікарні, можна додатково класифікувати або охарактеризувати пошкодження обмороження за допомогою двох додаткових методів.

Оцінка Геннепіна: використовує систему, аналогічну схемі для вимірювання опіків за загальною площею тіла.

Класифікації Коші: анатомічно вимірює ступінь обмороження

  • 0 — відсутність ураження;
  • 1 — ураження дистальної фаланги;
  • 2 — ураження середньої фаланги або проксимальної фаланги великого пальця;
  • 3 — ураження проксимальної фаланги за винятком великого пальця;
  • 4 — ураження на метакарпальній/плесновій кістці;
  • 5 — ураження зап’ястного відділу/плесна.

Профілактика

Приказка про те, що «профілактика краща, ніж лікування», особливо стосується обмороження, якому зазвичай можна запобігти і яке часто важко піддається лікуванню. Основні медичні проблеми можуть підвищувати ризик обмороження, тому профілактика повинна стосуватися як екологічних, так і аспектів, пов’язаних зі здоров’ям. Обмороження відбувається у тому разі, якщо втрати тепла у тканинах перевищують здатність локальної перфузії тканин запобігати замерзанню. Тому для запобігання обмороженню потрібно забезпечити адекватну перфузію та мінімізувати втрати тепла. Людина повинна визнати спричинене холодом «оніміння» як попередження того, що обмороження може бути неминучим, якщо не буде вжито заходів захисту або уникнення низьких температур для зменшення охолодження тканин. Подальша втрата чутливості не означає, що ситуація покращилася; швидше за все, рецептори та нерви не сприймають больові та температурні (холодові) сигнали, оскільки вони наближаються до точки замерзання.

Підтримка периферичної перфузії

Профілактичні заходи для забезпечення локальної перфузії тканин включають:

  • Підтримку адекватної температури та гідратації тіла.
  • Мінімізацію впливу відомих захворювань, ліків та речовин (алкоголь, наркотичні речовини), які здатні зменшувати перфузію.
  • Захист усієї шкіри корпусу та шкіри голови від холоду.
  • Мінімізація обмеження кровотоку (одяг та взуття, що тиснуть, повне знерухомлення).
  • Забезпечення належного харчування.
  • Використання додаткового кисню в умовах сильної гіпоксії.

Фізичне навантаження — специфічний метод периферичної перфузії. Вправи підвищують рівень та частоту індукованої холодом периферичної вазодилатації.

Захист від впливу холоду

Рекомендовані заходи для мінімізації впливу холоду на тканини:

  • Уникати умов навколишнього середовища, що можуть призвести до обмороження (температура –15 °C).
  • Захист шкіри від вологи, вітру та холоду.
  • Уникати потовиділення чи вологих кінцівок.
  • Підвищення ізоляції та захисту шкіри (додавання шарів одягу).
  • Забезпечення сприятливих поведінкових реакцій на зміну умов навколишнього середовища.
  • Використання хімічних підігрівачів для рук і ніг та електричних підігрівачів для стоп із метою підтримки периферичного тепла (важливо: підігрівачі повинні бути близькими до температури тіла перед активацією та не повинні бути розміщені безпосередньо біля шкіри).
  • Регулярно перевіряти наявність оніміння чи болю в кінцівках і зігрівати пальці та/або кінцівки якомога швидше, якщо наявний ризик виникнення обмороження.
  • Визначення типу обмороження.
  • Мінімізація тривалості впливу холоду.

Лікування

Лікування в польових умовах

Якщо ділянка тіла замерзла в польових умовах, заморожена тканина має бути захищена від подальших пошкоджень. Рекомендовано зняти прикраси чи інші сторонні матеріали з ураженої ділянки тіла.

Повторне обмороження

Якщо умови навколишнього середовища такі, що розморожена тканина має шанси знову замерзнути, рекомендовано зберігати її у стані замороження, без зігрівання. Оскільки вивільнення тромбоксану та простагландину пов’язане з циклом заморожування та відтанення, спричиняє звуження судин, агрегацію тромбоцитів, тромбоз і клітинні ушкодження. Повторне обмороження тканини спричиняє ще більше вивільнення цих медіаторів, що може призвести до значного погіршення стану. В рекомендаціях виділені стратегії лікування для двох клінічних сценаріїв лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Специфічні рекомендації щодо лікування обмороження залежно від клінічного сценарію

Лікування
Сценарій І
Сценарій ІІ
Обморожена ділянка може замерзнути знову і активно
не зігрівається
Замерзлу ділянку зігрівають і тримають
у теплі без повторного обмороження
до завершення евакуації
Пов’язки
Швидке зігрівання в польових умовах

Пов’язки слід використовувати лише за умови, коли це зручно та не заважає мобільності пацієнта. Об’ємні, чисті та сухі марлеві або стерильні бавовняні пов’язки рекомендовано накладати на обморожену ділянку та між пальцями

 

Повторне зігрівання за допомогою занурення у теплу водяну баню можна і потрібно проводити, якщо належні ресурси доступні, а остаточний догляд — понад 2 год.

Рекомендовано уникати інших джерел тепла (вогонь, обігрівач, піч, нагріті гірські породи) у зв’язку із ризиком отримання опіків.

Встановлено, що швидке прогрівання на водяній бані приводить до кращих результатів, ніж повільне.

Повторне зігрівання слід проводити лише у тому разі, якщо пацієнт може тримати травмовану ділянку розмороженою і теплою.

Температура води має бути на рівні  37–39 °C за наявності термометра. За відсутності термометра рекомендовано визначати температуру, помістивши непошкоджену руку  протягом принаймні 30 с для підтвердження допустимості температури води і відсутності ризику опіків

Пересування та захист
Антисептичний розчин
За можливості замерзлу кінцівку не слід використовувати для ходіння або інших маневрів
до надання остаточної медичної допомоги. Якщо розглядати уражену кінцівку для пересування, аналіз співвідношення ризику та користі має враховувати потенціал для подальшого травмування та можливих наслідків

Додавання антисептичного розчину (повідон-йод, хлоргексидин) у воді для зігрівання має теоретичні переваги щодо зменшення інфікування бактеріями шкіри. Однак доказів щодо цієї практики не існує.

Додавання антисептичного розчину до води при повторному зігріванні може знизити ризик виникнення запалення підшкірної клітковини, якщо в ураженій кінцівці буде сильний набряк

Контроль болю
Під час зігрівання рекомендовано призначення знеболювальних засобів (опіоїдний анальгетик або нестероїдні протизапальні препарати)
Спонтанне або пасивне зігрівання
Рекомендовано швидке зігрівання. Якщо цей метод неможливий, можливе використання спонтанного або повільного методу зігрівання. Воно характеризується переміщенням потерпілого у тепліше місце (намет, будівля) або зігрівання завдяки суміжному теплу (від пацієнта чи доглядача)
Обробка пухирів

Не рекомендовано проводити у польових умовах.

У разі якщо прозорий, наповнений рідиною пухир напружений і має високий ризик розриву при евакуації, рекомендовано проведення аспірації пухирів та нанесення сухої марлевої пов’язки для мінімізації ризику інфекції.

Геморагічні були не рекомендовано проколювати й обробляти в польових умовах

Підняття кінцівки
Рекомендовано зігріті кінцівки підняти над рівнем серця, що дозволить зменшити утворення набряку

Загальні положення щодо лікування

  • Лікування у разі переохолодження: гіпотермія часто супроводжує обмороження і викликає периферичне звуження судин, що погіршує приплив крові до кінцівок. Легку гіпотермію можна лікувати одночасно з обмороженням. Помірну і тяжку гіпотермію рекомендовано лікувати перед безпосереднім лікуванням обмороження.
  • Гідратація: пероральне вживання рідини може застосовуватись у тому разі, якщо пацієнт притомний, здатний самостійно ковтати. Якщо ж у пацієнта наявна нудота, блювання чи змінений психічний статус, рекомендовано для нормального виведення сечі ввести звичайний фізіологічний розчин.

Рідина для парентерального введення повинна бути 37–42 °C і вводитися невеликими швидкими болюсними дозами (наприклад 250 мл), оскільки повільна інфузія здатна призвести до охолодження рідини і навіть до її замерзання під час введення.

  • Низькомолекулярний декстран: препарат знижує в’язкість крові за рахунок запобігання агрегації еритроцитів та утворенню мікротромбів, його можна вводити після зігрівання. У деяких дослідженнях на тваринах було продемонстровано, що в групі терапії низькомолекулярним декстраном зігрівання наставало швидше порівняно з контрольною групою.

Перед використанням рекомендоване проведення тестової дози у зв’язку з низьким ризиком виникнення анафілаксії.

  • Ібупрофен: нестероїдні протизапальні препарати блокують каскад арахідонової кислоти та зменшують вироблення простагландинів і тромбоксанів, які призводять до звуження судин, ішемії та подальшого пошкодження тканин.

Після того як пацієнт потрапить до лікарні чи польового шпиталю, слід розпочати ряд спеціальних процедур (табл. 3).

Таблиця 3. Рекомендоване стаціонарне лікування переохолодження/обмороження

Загальні положення початкового стаціонарного лікування
Швидке зігрівання ділянки тіла у воді, нагрітій до 37–39 °C, та підтримка цієї температури, поки ділянка не стане м’якою і податливою на дотик (30 хв)
Ібупрофен (12 мг/кг/добу розподілити на два прийоми)
Знеболювальні засоби за потреби (опіоїдні анальгетики або нестероїдні протизапальні препарати)
Профілактика правця: відповідно до стандартних рекомендацій
Рекомендовано насухо висушити уражену ділянку (без тертя)
Оброблення пухирів: виконати дренування пухирів (аспірація голкою), за винятком геморагічних пухирів
Місцеве призначення алое вера кожні 6 год, зі зміною марлевої пов’язки
Підняття ураженої ділянки на рівень серця задля зменшення вираженості набряку
Системна гідратація
Тромболітична терапія: рекомендовано розглядати при глибокому обмороженні, що досягає дистального міжфалангового суглоба чи проксимального відділу не пізніше ніж через 24 год після зігрівання.

Використовувати ангіографію для претромболітичного втручання та моніторингу прогресування процесу.

Рекомендовано розглянути внутрішньовенне введення тромболітиків, якщо ангіографія недоступна.

Мета тромболітичної терапії — лізис та очищення судинних мікротромбів. Тромболітичну терапію тканинним активатором плазміногену (ТАП) слід призначати пацієнтам із глибокими ушкодженнями тканин (наприклад поширення на проксимальні міжфалангові суглоби пальців). Потенційні ризик ТАП включає кровотечі, катетерні кровотечі, компартмент-синдром та неможливість збереження уражених тканин.

Лікування ілопростом. Ілопрост — препарат аналог простацикліну (PGI2), є потужним вазодилататором, який додатково пригнічує агрегацію тромбоцитів, регулює адгезію лімфоцитів до ендотеліальних клітин та має фібринолітичну активність.

Парентеральне введення ілопросту рекомендовано в терапії 3–4-го ступеня <72 год після ураження, у випадках, коли ТАП протипоказаний.

Рекомендовано при глибокому обмороженні до проксимального міжфалангового суглоба протягом 48 год після травми, особливо за відсутності ангіографії або за наявних протипоказань до тромболітичної терапії

Клінічне обстеження (за необхідності ангіографія/сцинтиграфія з технецієм) для визначення меж ампутації.

Консультація хірурга

Інша медикаментозна терапія

Після того як пацієнт отримав початкову стаціонарну терапію при обмороженні, розпочинається наступний етап лікування, спрямований на зменшення вираженості віддалених наслідків. Терапевтичні варіанти:

  • Гідротерапія: щодня/двічі на добу при температурі 37–39 °C. Гідротерапія спрямована на збільшення кровообігу, видалення поверхневих бактерій та нежиттєздатних тканин. Рекомендація: 1С
  • Гіпербарична киснева терапія: у багатьох типах ран після обмороження відзначають пришвидшене або повніше загоєння внаслідок посиленої оксигенації тканин від гіпербаричної кисневої терапії.
  • Симпатектомія: оскільки припливи крові частково визначаються симпатичним тонусом, для зменшення втрати тканин запропоновано хімічну або хірургічну симпатектомію безпосередньо після ушкодження.
  • Госпіталізація: прийом та виписка з лікарні визначаються індивідуально. Фактори мають включати ступінь тяжкості ушкодження, наявні ушкодження, супутні захворювання та необхідність проведення хірургічних втручань.
  • Фасціотомія: розморожування ураженої ділянки призводить до реперфузії ішемічної тканини і, в свою чергу, — до підвищення тиску. Компартмент-синдром клінічно проявляється напруженням, больовим синдромом та зменшенням рухів і чутливості ураженої ділянки.  За наявності ризику цього синдрому рекомендована хірургічна декомпресія.
  • Хірургічне лікування чи ампутація: ангіографія, сцинтиграфія з технецієм та магнітно-резонансна томографія можуть бути використані для сприяння визначенню меж ампутації у поєднанні з клінічними результатами. Якщо пацієнт має ознаки сепсису, рекомендоване термінове проведення ампутації. В іншому разі ампутацію слід відкласти, поки не відбудеться остаточне розмежування тканин (1–3 міс).

 

  • McIntosh S.E., Freer L., Grissom C.K. et al. (2019) Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine, 30(4S): S19eS32. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wem.2019.05.002.

Анна Хиць