Лікування супутніх захворювань при системному червоному вовчаку: рекомендації EULAR 2019

11 грудня 2019 о 12:53
1409

Як вже зазначало наше видання, фахівці EULAR провели систематичний огляд літератури та у березні 2019 р. на своєму офіційному ресурсі «Annals of the Rheumatic Diseases» опублікували оновлені рекомендації щодо лікування пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ). У цій публікації розглянемо лікування пацієнтів із супутніми захворюваннями при СЧВ.

Антифосфоліпідні антитіла та антифосфоліпідний синдром

Наявність антифосфоліпідних антитіл має зв’язок із тромботичними та акушерськими ускладненнями. Результати нещодавнього метааналізу підтвердили захисну роль ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах для первинної профілактики тромбозу у пацієнтів із антифосфоліпідними антитілами при СЧВ. Однак, враховуючи потенційну небезпеку кровотечі, незрозуміло, чи слід застосовувати ацетилсаліцилову кислоту пацієнтам із СЧВ, які мають антифосфоліпідні антитіла, або лише тим, у кого наявний високий ризик виявлення антифосфоліпідних антитіл.

Пацієнти із СЧВ та антифосфоліпідними антитілами можуть також отримувати додаткове антикоагулянтне лікування, наприклад низькомолекулярний гепарин у період високого ризику тромбозу (період вагітності або післяопераційний), хоча в жодному дослідженні офіційно не вивчали це питання.

Жодних досліджень не проводили виключно за участю пацієнтів із СЧВ та антифосфоліпідним синдромом. Таким чином, враховуючи наявні знання, можна сказати, що лікування пацієнтів із СЧВ та антифосфоліпідним синдромом відрізняється від терапії хворих із первинним антифосфоліпідним синдромом. Нещодавнє рандомізоване відкрите дослідження, в якому порівнювали прийом ривароксабану із варфарином у хворих із антифосфоліпідним синдромом, було достроково припинено у зв’язку із надлишком тромбоемболічних подій у групі ривароксабану. Таким чином, у цих пацієнтів із СЧВ та антифосфоліпідним синдромом слід уникати застосування нових пероральних антикоагулянтів для вторинної профілактики. Однак вони можуть бути альтернативним варіантом для хворих (низький ризик визначення антифосфоліпідних антитіл, відсутність в анамнезі тромботичних подій) з тяжким контролем нормалізованого міжнародного співвідношення щодо варфарину після коригування можливих ризиків.

Інфекції

Ризик зараження при СЧВ пов’язаний як із захворюваннями, так і з лікуванням. Терапія глюкокортикоїдами у високих дозах, циклофосфамідом, метотрексатом та ритуксимабом має зв’язок із підвищеним ризиком інфікування, тоді як висока активність захворювання, виражена лейкопенія та наявність ураження нирок (± гіпогаммаглобулінемія при нефротичному синдромі) також спричиняють інфікування.

Пацієнтам із СЧВ рекомендовано проводити щеплення згідно з рекомендаціями EULAR щодо вакцинації пацієнтів з аутоімунними ревматичними захворюваннями.  Імунізацію проти сезонного грипу та пневмококової інфекції слід проводити уважно, бажано під час стабільного перебігу захворювання. Вакцинація проти оперізувального герпесу доступна для широкої популяції, однак дослідження за участю пацієнтів із СЧВ не проводилися.

Оперативна діагностика та лікування сепсису важливі. Для цього існують шкали, наприклад SOFA (Sepsis-related Organ Failure — динамічна оцінка органної недостатності), де враховують систолічний артеріальний тиск ≤100 мм рт. ст., частоту дихання ≥22/хв, змінений психічний стан за шкалою ком Глазго <15. Наявність ≥2 балів на початку зараження пов’язане з високим ризиком смерті або тривалим перебуванням у відділенні інтенсивної терапії. Тобто застосування цих шкал може ідентифікувати пацієнтів із високим ризиком несприятливих подій.

Серцево-судинні захворювання

СЧВ є незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ), зумовлений як традиційними, так і пов’язаними із захворюванням факторами ризику, такими як постійна активність захворювання, люпус-нефрит, виявлення антифосфоліпідних антитіл та застосування глюкокортикоїдів. Інші показники атеросклерозу застосовують для ідентифікації субклінічного ССЗ при СЧВ.

Ацетилсаліцилову кислоту в низькій дозі можна розглядати для первинної профілактики ССЗ, оскільки це може зумовити зниження ризику виникнення ССЗ при СЧВ. Але, враховуючи останні великі дослідження, переваги ацетилсаліцилової кислоти для первинної профілактики ССЗ врівноважуються із вищою небезпекою кровотечі.

Рутинне застосування статинів не рекомендоване для всіх пацієнтів із СЧВ, але слід враховувати показники ліпідограми та наявність інших традиційних факторів ризику. Рекомендовано виконання розрахунку 10-річного ризику розвитку ССЗ за допомогою систематичної оцінки коронарного ризику (шкала SCORE), хоча фактичний ризик недооцінюється у пацієнтів із СЧВ.

Зверніть увагу на лікування специфічних проявів у пацієнтів із СЧВ (шкірні, психоневрологічні, гематологічні, ренальні).

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

  • Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A. et al. (2019) 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum., Mar. 29 [Epub. ahead of print].

Катерина Давіденко