Лікування специфічних проявів системного червоного вовчака: рекомендації EULAR 2019

10 грудня 2019 о 17:53
2292

Як вже зазначало наше видання, фахівці EULAR провели систематичний огляд літератури та на своєму офіційному ресурсі «Annals of the Rheumatic Diseases» у березні 2019 р. опублікували оновлені рекомендації щодо лікування пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ). У цій публікації розглянемо терапію, яку призначають пацієнтам зі специфічними проявами при СЧВ.

Шкірні прояви

Існує велика кількість даних, отриманих в результаті проведених досліджень за участю пацієнтів із шкірними проявами при СЧВ. Настійно рекомендовані ефективний захист від ультрафіолетового впливу із застосуванням сонцезахисних кремів та відмова від куріння. В атипових або рефрактерних випадках слід розглянути діагностичну біопсію шкіри. Терапія шкірних проявів першого ряду охоплює місцеві лікарські засоби (глюкокортикоїди та/або інгібітори кальциневрину) та протималярійні засоби із системним глюкокортикоїдом або без нього (останні в початковій дозі залежно від тяжкості ураження шкіри). Гідроксихлорохін має перевагу перед хлорохіном через його сприятливий вплив та, можливо, нижчий ризик токсичної дії на сітківку. У разі неадекватної реакції (відповіді) чи наявності токсичної ретинопатії хінакрин (мепакрин) дозволено застосовувати як додаткову терапію. Хоча хінакрин наразі недоступний у кількох країнах світу, він є альтернативним варіантом. Не існує досліджень, які б вивчали токсичну дію хінакрину на сітківку за допомогою більш чутливих методів скринінгу. Однак за наявними даними ретинопатія не вважається побічною дією хінакрину.

Значна частка (майже 40%) пацієнтів не реагують на терапію першого ряду. У цьому разі рекомендовано додати метотрексат. До інших лікарських засобів відносять ретиноїди, дапсон, мофетилу мікофенолат, натрію мікофенолат із кишково-розчинною оболонкою. Белімумаб та ритуксимаб також показали ефективність при слизово-шкірних проявах СЧВ, хоча дослідження не включали затвердженого показника активності ураження шкіри.

Талідомід ефективний при різних підтипах шкірних уражень. У зв’язку із протипоказаннями у період вагітності, ризиком незворотної полінейропатії та частими рецидивами при відміні лікарських засобів талідомід слід розглядати лише як «рятівну» терапію у пацієнтів, у яких декілька попередніх препаратів були неефективними. Алгоритм лікування різних підтипів шкірних проявів при СЧВ опублікувала Європейська група дерматологів (European group of Dermatologists) під керівництвом Європейського дерматологічного форуму (European Dermatology Forum) у співпраці з Європейською академією дерматології та венерології (European Academy of Dermatology and Venereology).

Психоневрологічні прояви

Зіставлення психоневрологічних проявів із СЧВ часто потребує комплексного, мультидисциплінарного підходу, щоб виключити інфекції, злоякісність, врахувати наявність факторів ризику («сприятливості»): тип і терміни проявів, активність захворювання, патологічну нейровізуалізацію, аналіз спинномозкової рідини, антифосфоліпідні антитіла, а також факторів, які сприяють встановленню альтернативних діагнозів.

Лікування пацієнтів із психоневрологічними проявами при СЧВ залежить від того, чи вважається основний патофізіологічний механізм запальним чи емболічним/тромботичним/ішемічним. Глюкокортикоїди та/або імуносупресивні лікарські засоби слід розглядати у першому випадку, тоді як антикоагулянтне/антитромботичне лікування — переважно при визначенні антифосфоліпідних антитіл.

Розрізнення двох патофізіологічних процесів може бути непростим у клінічній практиці або два процеси можуть співіснувати в одного пацієнта. У цих пацієнтів може розглядатися поєднання імуносупресивної та антикоагулянтної/антитромботичної терапії. Пацієнти із СЧВ та цереброваскулярними захворюваннями повинні лікуватися так само, як і при загостренні СЧВ. Імуносупресивну терапію рекомендовано розглядати за відсутності антифосфоліпідних антитіл та інших атеросклеротичних факторів ризику або при рецидивуючих порушеннях мозкового кровообігу. У цьому разі нейровізуалізація та/або аналіз спинномозкової рідини можуть надати додаткові підтвердження для проведення терапії імуносупресивними лікарськими засобами. Призначення симптоматичної терапії залежить від типу прояву (наприклад антипсихотичні засоби при психозі, анксіолітики при тривожному розладі тощо).

Гематологічні прояви

Гематологічні прояви, що часто потребують протизапального/імуносупресивного лікування у пацієнтів із СЧВ, охоплюють тромбоцитопенію та аутоімунну гемолітичну анемію. Лікування у разі значної тромбоцитопенії при СЧВ (кількість тромбоцитів <30 000/мм3 ) включає помірні/високі дози глюкокортикоїдів у поєднанні з імуносупресивними лікарськими засобами (азатіоприн, мофетилу мікофенолат або циклоспорин). У циклоспоринів визначають найнижчий потенціал щодо мієлотоксичності. Заохочується початкова внутрішньовенна пульс-терапія метилпреднізолоном (1–3 дні). Внутрішньовенний імуноглобулін може розглядатися при загостренні у разі неадекватної реакції на високу дозу глюкокортикоїдів або уникнення інфекційних ускладнень, пов’язаних із ними.

Лікування у разі тромбоцитопенії зазвичай тривале і часто характеризується рецидивами під час зниження дози глюкокортикоїдів. У пацієнтів, які не мають відповіді на призначені глюкокортикоїди (тобто неможливо досягти тромбоцитів у кількості >50 000/мм3 ) або без рецидивів, слід розглянути ритуксимаб, враховуючи також його ефективність при ізольованій імунній тромбоцитопенії. Циклофосфамід також може застосовуватися у таких випадках. Агоністи тромбопоетину або спленектомія є останніми варіантами лікування. Аутоімунна гемолітична анемія визначається набагато рідше, ніж тромбоцитопенія, у пацієнтів із СЧВ. Її лікування відповідає вже зазначеним принципам застосування глюкокортикоїдів, імуносупресивних лікарських засобів та ритуксимабу. Аутоімунна лейкопенія поширена серед хворих на СЧВ, але рідко потребує лікування. Рекомендовано проводити ретельні огляди, обстеження для виключення інших причин лейкопенії (особливо індуковану лікарськими засобами).

Ниркові прояви

Пацієнти з високим ризиком розвитку ураження нирок (чоловіки, ювенільний СЧВ, серологічно активні, включаючи антитіла до С1q-фактора комплементу) мають перебувати під пильним спостереженням (принаймні кожні 3 міс) для виявлення ранніх ознак ураження. Після встановлення діагнозу за допомогою біопсії нирки, лікування пацієнтів із люпус-нефритом включає початкову фазу індукції з подальшою тривалішою фазою підтримки.

Мофетилу мікофенолат та циклофосфамід — це імуносупресивні лікарські засоби вибору для індукційного лікування. Застосування циклофосфаміду у низькій дозі краще, ніж у високій, оскільки є таким ж ефективним та має нижчий ризик гонадотоксичності. Опубліковані дані свідчать про призначення мофетилу мікофенолату та циклофосфаміду у високій дозі при тяжких формах люпус-нефриту, пов’язаних із підвищеним ризиком прогресування в термінальну хронічну ниркову недостатність (зниження швидкості клубочкової фільтрації, гістологічно визначена наявність фіброзних «півмісяців» або фібриноїдного некрозу, або канальцевої атрофії/інтерстиціального фіброзу).

Раннє значне зниження рівня протеїнурії (до ≤1 г/добу протягом 6 міс або ≤0,8 г/добу протягом 12 міс) є сприятливим прогнозом. Мофетилу мікофенолат і азатіоприн можуть застосовуватися як підтримувальна терапія, причому перший має зв’язок із меншою кількістю рецидивів. Вибір залежить від лікарського засобу, що застосовується для фази індукції, та від особливостей пацієнта, включаючи вік, расу і бажання завагітніти. При рефрактерному або рецидивному захворюванні можна розглядати призначення ритуксимабу.

Згідно з рекомендаціями EULAR (2012) стосовно люпус-нефриту опубліковано декілька досліджень щодо застосування інгібіторів кальциневрину для лікування проліферативного люпус-нефриту як монотерапії або у комбінації (такролімус із мофетилу мікофенолатом). Ці дослідження проводилися майже виключно в групах населення Азії і мали короткий період спостереження. Отже, для багатоетнічного населення дані повинні підтверджуватися тривалими дослідженнями. Тому наразі інгібітори кальциневрину можуть розглядатися як лікарські засоби другого ряду для індукційної чи підтримувальної терапії в основному при мембранозному люпус-нефриті, пошкодженні подоцитів або проліферативному захворюванні з рефрактерним нефротичним синдромом, незважаючи на стандартне лікування протягом 3–6 міс. В останньому випадку інгібітори кальциневрину можна застосовувати окремо або в поєднанні з мофетилу мікофенолатом, оскільки невеликі дослідження показали, що ця комбінація є ефективною при захворюванні, резистентному до стандартної терапії. Моніторинг креатиніну в сироватці крові та рівня інгібіторів кальциневрину в крові має важливе значення для того, щоб уникнути хронічної токсичності лікарських засобів.

Зверніть увагу на рекомендації щодо загальних принципів лікування пацієнтів із СЧВ.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

  • Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A. et al. (2019) 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Rheum. Dis., Mar. 29 [Epub. ahead of print].

Катерина Давіденко