Актуальність
Фібриляція передсердь (ФП) – одне з найпоширеніших порушень ритму серця, яке трапляється в популяції з частотою 1–2 на 100 осіб. Поширеність ФП у загальній популяції становить 1–2%; цей показник, ймовірно, підвищиться у найближчі 50 років. Систематичне моніторування електрокардіограми (ЕКГ) дозволяє виявити ФП у кожного двадцятого пацієнта з гострим інсультом, тобто значно частіше, ніж стандартна ЕКГ у 12 відведеннях.
ФП може тривало залишатися недіагностованою (безсимптомна ФП), а багато пацієнтів із ФП ніколи не госпіталізуються до стаціонару. Відповідно, справжнє поширення ФП, швидше за все, наближається до 2% у загальній популяції. Також поширеність ФП підвищується з віком — від <0,5%, у віці 40–50 років до 5–15% — у віці 80 років. У чоловіків аритмія розвивається частіше, ніж у жінок. Довічний ризик розвитку ФП становить близько 25% після 40 років. Поширеність і захворюваність ФП у представників неєвропеоїдної раси вивчені гірше. Вчені зазначають, що захворюваність на ФП за останні 20 років значно підвищилася.
ФП асоціюється зі збільшенням ризику смерті, інсульту та інших тромбоемболічних ускладнень, серцевої недостатності та госпіталізацій, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка.
AF-SCREEN
Відомо, що як мінімум третина ішемічних інсультів кардіоемболічного походження і напряму пов’язані з ФП. Причому такі інсульти супроводжуються більш вираженою симптоматикою і мають гірше прогностичне значення. У зв’язку з цим обговорюється питання оптимізації підходів, спрямованих на виявлення та профілактику ФП, у тому числі у пацієнтів, які мали гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі, адже саме вони мають найвищий ризик рецидиву інсульту і смерті.
AF-SCREEN — це міжнародна організація, яка займається питанням ФП. У 2019 р. ними був випущений документ із рекомендаціями щодо діагностики ФП у пацієнтів, які перенесли інсульт. У документі розглянуто питання фармакологічної терапії у пацієнтів із ФП, а також йдеться про час проведення ЕКГ та інші методи діагностики ФП у безсимптомних пацієнтів.
Зазначимо, що в назві оригінального документа є слово «searching» (укр. пошук) , що, як пишуть автори, протиставляє процес скринінгу, оскільки останній проводиться у безсимптомних пацієнтів на популяційному рівні. Колаборація AF-SCREEN пропонує використовувати слово «searching» лише в тих випадках, коли йдеться про вторинну профілактику, тобто вже після перенесеного інсульту. Тоді як при первинному виявленні ФП прийнято використовувати слова «diagnosis» (укр. діагностика) , «monitoring» (укр. моніторування) , «detection» (укр. виявлення).
Рекомендації
Обговорюючи актуальність проблеми ФП, автори підкреслили, що у чверті пацієнтів із ФП транзиторна ішемічна атака чи інсульт можуть бути першими проявами аритмії. З огляду на відомий профілактичний ефект антикоагулянтної терапії важливо вчасно визначати наявність ФП у пацієнтів з уже перенесеною подією. Однак поточні алгоритми виявлення ФП після інсульту не є оптимальними, що пов’язано як з недостатнім розумінням патофізіології зв’язку ФП та інсульту, так і з дефіцитом ресурсів, необхідних для визначення наявності ФП, особливо у пацієнтів із пароксизмальною формою аритмії.
Говорячи про патофізіологічні механізми ФП і розвитку інсульту, зазначимо, що незважаючи на відоме уявлення про те що, ФП, сприяючи стазу крові в лівому передсерді, підсилює процеси тромбоутворення і в результаті — розвиток емболічного інсульту, така послідовність, мабуть, не єдина. Так, встановлено, що у пацієнтів із пароксизмальною субклінічною ФП середній період між епізодом аритмії та інсультом становить 5 днів.
А в декількох дослідженнях продемонстровано, що більшість ішемічних інсультів трапляється у пацієнтів без передсердних тахіаритмій або ФП у попередні 30 днів, а у багатьох з них — у попередні 6 міс. У зв’язку з цим сама ФП може розглядатися як супутнє захворювання або маркер більш вираженого ремоделювання лівого передсердя, що стало підставою для сформованої за останній час концепції передсердної кардіоміопатії. Таким чином, ФП є фактором ризику тромбоемболічних подій, а також маркером вираженості ремоделювання лівого передсердя (передсердної кардіоміопатії).
Золотим стандартом діагностики ФП, як і раніше, залишається реєстрація хоча б 30 с аритмії при стандартній 12-канальній ЕКГ. При цьому очевидно, що чим довше проводиться моніторування ЕКГ, тим вища ймовірність виявлення ФП, що послужило підставою до обговорення оптимальної тривалості моніторингу у пацієнтів, які перенесли інсульт. Так, у поточних Європейських рекомендаціях з діагностики та лікування ФП для пацієнтів, які перенесли інсульт, зазначена 72-годинна тривалість моніторування ЕКГ. Експерти AF-SCREEN підтримали цю рекомендацію, проте підкреслили, що такий моніторинг часто не проводиться в реальній клінічній практиці, що пов’язано з дефіцитом матеріально-технічної бази. Обговорюються також фактори, які можуть бути підставою до продовження моніторингу більше 72 год.
Фактори:
- Клінічні характеристики:
- Вік ≥75 років.
- Інші серцево-судинні фактори ризику, особливо серцева недостатність і артеріальна гіпертензія.
- Ознаки передсердної кардіоміопатії:
- Передньозадній розмір лівого передсердя >46 мм.
- Більше ≥480 суправентрикулярних екстрасистол за 24 год.
- Передсердна тахікардія ≥20 циклів.
- Біомаркери:
- Мозковий натрійуретичний пептид (BNP) >100 пг/мл.
- N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону (NT-proBNP) >400 пг/мл.
- Етіологічний фактор інсульту:
- Артеріальна емболія.
- Криптогенний інсульт.
- Інше захворювання серця (крім ФП).
Окремий розділ присвячений обговоренню широкодоступних на сьогодні приладів, що дозволяють контролювати серцевий ритм. До них відносяться осцилометричний прилад вимірювання артеріального тиску, фітнес-трекери, мобільні телефони з фотоплетизмографічним механізмом отримання сигналу, смарт-годинник тощо. Реєстрація такими пристроями аритмії не завжди є достовірною. Тому, на думку експертів, будь-які отримані з їх використанням дані повинні підкріплюватися проведенням стандартної ЕКГ. Допущення зроблено лише для пристроїв, що обладнані ЕКГ-сенсорами і можуть зареєструвати аритмію хоча б в одному відведенні.
Підсумовуючи цей документ, можна зробити висновок, що в діагностиці ФП у пацієнтів, які мають в анамнезі перенесений інсульт, багато неясного. Так, обговорюється можливість призначення антикоагулянтної терапії лише пацієнтам з ознаками передсердної кардіоміопатії, не визначена точна тривалість ЕКГ-моніторингу у пацієнтів. Ймовірно, відповіді на ці запитання будуть дані у спеціально спланованих проспективних дослідженнях, поки ж стратегія пошуку ФП у пацієнтів із перенесеним інсультом, особливо в разі інсульту неясної етіології, здебільшого є персоніфікованою і залишається складним питанням для лікуючого лікаря.
- Schnabel R.B., Haeusler K.G., Healey J.S. et al. (2019) Searching for Atrial Fibrillation Poststroke. A White Paper of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation, Nov. 25 (https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040267).
Анна Хиць
