Актуальність
Інсульт є однією з основних причин смерті та інвалідності у світі. Економічні наслідки інсульту, окрім витрат на медико-санітарну допомогу, включають втрати економічної продуктивності, що є досить суттєвими. Приблизно із 780 тис. інсультів, які щорічно виявляють у США, 87% є вторинними. Хоча ішемічний інсульт і транзиторна ішемічна атака (ТІА) можуть бути вторинними стосовно широкого спектра захворювань, атеросклероз є основною причиною цих хвороб, особливо серед осіб віком від 50 років. Відрив атеросклеротичної бляшки може закінчитися тромбоемболічною оклюзією і вторинною ішемією або, спричинивши тяжкий стеноз ураженої атеросклерозом артерії, призвести до гіпоперфузії головного мозку. Щодо уражень великих екстра- і внутрішньокраніальних артерій, то атеросклерозом уражаються малі проникаючі артерії головного мозку, що може бути причиною лакунарних інфарктів. Кардіоемболічний інсульт найчастіше виникає серед осіб із фібриляцією передсердь, що є непрямим наслідком ішемічної хвороби серця.
Оскільки атеросклероз має дифузний характер судинних уражень, у пацієнтів із ТІА або інсультом часто відзначають симптомний або безсимптомний перебіг захворювань коронарних та периферичних артерій. У результаті у пацієнтів з ішемічною неврологічною симптоматикою постійно існує ризик смерті від інфаркту міокарда (ІМ) та захворювань периферичних судин.
Поточні рекомендації щодо ведення пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт, передбачають призначення агресивного режиму гіполіпідемічної терапії. Вони ґрунтуються на результатах випробування щодо запобігання інсульту шляхом агресивного зниження рівня холестерину (ХС). В останніх рекомендаціях Американської асоціації серця (The American Heart Association — AHA) та Американської асоціації інсультів (American Stroke Association — ASA) рекомендовано призначення агресивної терапії статинами після ішемічного інсульту атеросклеротичного походження.
Як свідчить практика, лікарі зазвичай призначають рекомендовану агресивну терапію статинами після інсульту, однак із плином часу більшість пацієнтів самостійно знижують дозу препаратів і в результаті відзначають лише помірне зниження рівня ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ).
У зв’язку з цим група вчених із Франції та Південної Кореї вирішили провести дослідження для підтвердження гіпотези про перевагу агресивнішого (цільовий рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л) режиму гіполіпідемічної терапії над менш агресивним (цільовий рівень ХС ЛПНЩ 2,3–2,8 ммоль/л) щодо зниження ризику серцево-судинних подій у пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА і мають доведене атеросклеротичне ураження.
Об’єкти і методи дослідження
Рандомізоване паралельне групове дослідження проходило у Франції та Південній Кореї. Включено 2860 пацієнтів віком >18 років, середній період спостереження яких становив 3,5 року. Були включені пацієнти, які перенесли ішемічний інсульт за 3 міс або ТІА за 15 днів до включення в дослідження. Обов’язковою умовою включення була наявність атеросклеротичного ураження судин, який визначався як інтра- або екстракраніальний стеноз церебральної артерії, іпси- або контралатерально щодо вогнища ураження мозку; наявність атеросклеротичної бляшки в дузі аорти розміром як мінімум 4 мм або ішемічної хвороби серця.
Пацієнти у співвідношенні 1:1 були розподілені на дві групи з цільовими рівнями ХС ЛПНЩ <1,8 та 2,3–2,8 ммоль/л. Комбінована первинна кінцева точка включала ішемічний інсульт, інфаркт міокарда, коронарну чи каротидну реваскуляризацію і смерть від серцево-судинних причин.
Результати дослідження
- Зазначимо, що дослідження зупинено достроково з адміністративних причин. До моменту його завершення зареєстровано 277 випадків настання первинної кінцевої точки (планувалося завершити дослідження при настанні 385 випадків).
- Частота настання первинної кінцевої точки становила 8,5% у групі агресивного режиму і 10,9% — у групі порівняння (скориговане відношення ризиків (ВР) 0,78; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,61–0,98; p=0,04).
- Оцінювали частоту настання небажаних серцево-судинних подій у групах. Так, геморагічний інсульт зареєстровано у 18 (1,3%) пацієнтів групи агресивного режиму і у 13 (0,9%) — групи порівняння (ВР 1,38; 95% ДІ 0,66–2,82). Частота настання вторинної кінцевої точки, що включала первинну + геморагічний інсульт, становила 133/1430 у групі агресивного режиму і 165/1430 — у групі порівняння (ВР 0,80; 95% ДІ 0,63–1,00). Значного підвищення частоти настання цукрового діабету в групі агресивної терапії не виявлено.
Висновок
Таким чином, у пацієнтів, які перенесли інсульт або ТІА з підтвердженим атеросклерозом, більш агресивна гіполіпідемічна терапія зумовлює нижчу частоту настання великих серцево-судинних подій, ніж менш інтенсивний режим. Результати представленого дослідження, найімовірніше, вплинуть на рекомендований цільовий рівень ХС ЛПНЩ для пацієнтів, які перенесли інсульт або ТІА.
- Amarenco P., Kim J., Labreuche J. et al. (2019) A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N. Engl. J. Med., Nov. 18. DOI: 10.1056/NEJMoa1910355.
Анна Хиць
