Однією із п’яти найчастіших причин материнської смертності є післяпологова кровотеча (Postpartum Hemorrhage — PPH) — невідкладний стан в акушерстві, що може бути передбаченим та швидко усуненим. Своєчасне лікування у разі цього ускладнення допоможе знизити материнську смертність. Саме тому вчені з США оновили клінічні рекомендації з ведення хворих з РРН, опубліковані в журналі «Critical Care Obstetrics and Gynecology» 22 лютого 2019 р.
Рання чи первинна РРН виникає в перші 24 год після пологів; відстрочена чи вторинна РРН — через 24 год до 12 тиж після пологів. Відповідно до традиційного визначення, РРН — це втрата крові >500 мл після вагінальних пологів чи ≥1000 мл після кесаревого розтину. Американський коледж акушерів-гінекологів у 2017 р. переглянув визначення РРН — кумулятивна втрата крові ≥1000 мл чи кровотеча, асоційована з ознаками та симптомами гіповолемії протягом 24 год після пологів (вагінальних чи кесаревого розтину). Пацієнтки із кумулятивною втратою 500–999 мл крові потребують проведення посиленого спостереження та інтервенції згідно з клінічними показаннями.
Етіологія ранньої післяпологової кровотечі
Правило чотирьох «Т» допоможе визначити етіологію ранньої РРН.
- Тонус: атонія матки (неефективне скорочення матки після народження плаценти) — головна причина РРН, що може маскувати профузну кровотечу. При цьому може утворюватися велика кількість згустків, які повинні бути видалені. Placenta previa, placenta accreta та відшарування плаценти спричиняють кровотечу, оскільки вони знижують ефективність скорочення матки та створюють умови для подальшої кровотечі.
- Тканини: залишки тканин, плаценти, затримка мембран та згустків крові чи додаткової частки плаценти можуть спричинити кровотечу, оскільки не дозволяють нормально скоротитися матці.
- Травма: при вагінальних пологах необхідно розглянути розриви піхви, шийки матки і матки; при кесаревому розтині — розглянути приховану кровотечу з пошкоджених маткових артерій, які скоротилися, та внаслідок цього могла утворитися ретроперитонеальна гематома; кровотечу з місця гістеротомії, гематому прямого м’яза. Ультразвукове дослідження допоможе визначити місце кровотечі.
- Тромбін: коагулопатія, ДВЗ (дисеміноване внутрішньосудинне згортання)-синдром може бути наслідком вродженого чи набутого геморагічного діатезу або зниження рівня факторів згортання крові під час масивної кровотечі. Гостра коагулопатія може бути наслідком відшарування плаценти, загибелі плода, прееклампсії/HELLP-синдрому чи емболії навколоплідними водами.
Стадії кровотечі
Допомагають оцінити тяжкість кровотечі та визначитись із наступною стратегією дій.
1-ша стадія — нормальні показники життєдіяльності та лабораторні значення: втрата крові ≥1000 мл під час пологів.
2-га стадія — нормальні показники життєдіяльності та лабораторні значення: продовжується кровотеча до 1500 мл чи пацієнтка потребує ≥2 утеротоніків.
3-тя стадія — порушення основних показників стану організму та лабораторних значень. Олігурія: продовжується кровотеча з оцінкою втрати крові >1500 мл чи було перелито ≥2 одиниць еритроцитарної маси, чи пацієнтка у групі ризику прихованої кровотечі (після кесаревого розтину) та ДВЗ-синдрому.
4-та стадія — пацієнти з кардіоваскулярним колапсом, що пов’язаний із масивною кровотечею, тяжким гіповолемічним шоком чи емболією навколоплідними водами.
Лабораторні дослідження
Оскільки рання РРН — гострий клінічний стан, гемоглобін та гематокрит є дуже слабкими індикаторами для оцінки гострої крововтрати, бо їх значення можуть не знижуватися негайно. Низький рівень фібриногену (<200 мкг/дл (<2 г/л)) є відмінним предиктором тяжкої РРН, коли пацієнтці може знадобитися переливання великої кількості крові, хірургічне втручання чи кровотеча може призвести до смерті матері.
Фібриноген знижується набагато раніше, ніж інші фактори згортання крові при РРН, оскільки втрата фібриногену під час кровотечі підвищує фібринолітичну активність та гемодилюцію факторів згортання крові.
Показники вітальних функцій матері, що повинні насторожити
|
Систолічний артеріальний тиск (АТ) (мм рт. ст.) |
˂90 чи ˃160 |
|
Діастолічний АТ (мм рт. ст.) |
˃100 |
|
Частота серцевих скорочень (уд./хв) |
˂50 чи ˃120 |
|
Частота дихання (за хвилину) |
˂10 чи ˃30 |
|
Сатурація (% при FiO2=21%, на рівні моря) |
˂95 |
|
Олігурія (мл/хв протягом 2 год) |
˂35 |
Підвищення систолічного АТ ˃160 мм рт. ст. та діастолічного АТ ˃100 мм рт. ст. свідчить про тяжкі гіпертензивні розлади. Ця система допоможе вчасно розпізнати, діагностувати і лікувати у разі критичних станів у жінок, вживаючи відповідних заходів.
| Препарат | Дозування | Протипоказання |
|---|---|---|
| Окситоцин | 10–40 ОД додати до 500–1000 мл фізіологічного розчину чи розчину Рінгера лактат, вводити внутрішньовенно повільно | – |
| Метилергометрин | 0,2 мг внутрішньом’язово чи в міометрій кожні 2–4 год | Гіпертензія, прееклампсія, кардіоваскулярні хвороби |
| 15-метил PGF2-альфа | 0,25 мг внутрішньом’язово чи в міометрій кожні 15 хв (до 8 доз) | Астма, активна хвороба печінки, серця чи легень, відносне протипоказання — гіпертензія |
| Мізопростол | 600–1000 мкг перорально, сублінгвально чи per rectum 1 доза | Відома гіперчутливість до НПЗП, активна гастроінтестинальна кровотеча |
| Транексамова кислота | 1 г внутрішньовенно протягом 10 хв (додати 1 г у флакон до 100 мл фізіологічного розчину) кожні 30 хв, доки кровотеча не буде контрольована | Активне внутрішньосудинне згортання, гіперчутливість до транексамової кислоти |
Початкове лікування
- Підтримувальна терапія, покликати на допомогу.
- Доступні ресурси повинні включати медичний візок для кровотеч, набір медикаментів для зупинки РРН.
- Необхідно налагодити моніторинг вітальних функцій, подачу кисню, опорожнити сечовий міхур, провести бімануальний масаж матки, визначити етіологію за правилом чотирьох «Т».
- Забезпечити внутрішньовенний доступ, збільшити інфузійну терапію та призначити окситоцин.
- Провести тести на сумісність крові.
Залежно від етіології кровотечі:
- Медикаментозна терапія.
- Мануальна компресія.
- Тампонада з післяпологовим балоном Бакрі.
- Використання тазового пакета-парашута (pelvic pressure pack).
- Хірургічне лікування (залежно від етіології).
Протокол масивної трансфузії та рекомендації щодо інтенсивної терапії
На фоні лікування пацієнтки, залежно від етіології, часто необхідне переливання компонентів крові для проведення адекватної інтенсивної терапії. Важливою є не лише вчасна діагностика швидкого зниження рівня еритроцитів, а й вчасне розпізнавання коагулопатії. Під час лікування у разі кровотечі важливо контролювати втрату крові, обмежувати тромбоцитопенію та коагулопатію споживання, підтримувати систолічний АТ не нижче 80–100 мм рт. ст. Все частіше рекомендується раннє використання основних компонентів крові у співвідношенні 1:1:1 — еритроцитарна маса/плазма/тромбоконцентрат, що запозичене з рекомендацій щодо травми. Деякі рекомендації полягають у тому, щоб утримувати рівень фібриногену >1,5 г/л за допомогою використання кріопреципітату, який повинен розморожуватися банком крові й часто включатися лише при другому «запуску» продуктів.
Необхідно пам’ятати, що стандартна коагуляційна панель (тромбоцити, АЧТЧ, МНВ, ПТІ та фібриноген) потребує до 30 хв часу для отримання результатів. Масивна гемотрансфузія та результати цих тестів можуть не точно відображати коагуляційні властивості крові на певний момент. Нарешті, слід приділяти увагу також корекції електролітних порушень, таких як гіперкаліємія після переливання еритроцитів, гіпокальціємія внаслідок дії цитратних антикоагулянтів та порушення кількості Na+ та Cl– внаслідок призначення великої кількості кристалоїдів.
Висновок
РРН можна запобігти, якщо моніторити вітальні показники матері та проводити точну оцінку крововтрати під час та після пологів. Своєчасно проведена терапія залежно від ситуації допоможе знизити материнську захворюваність і смертність.
- Chuang M. (2019) Obstetrical Hemorrhage: Clinical Updates, and the Need for Quantification of Blood Loss. Crit. Care Obst. Gyne, 5 (2): 6.
Кудряшова Юлія
