Актуальність
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — механічне пошкодження черепа і/або внутрішньочерепних структур — головного мозку (ГМ), мозкових оболонок, судин, черепних нервів. Травматичні пошкодження черепа та ГМ становлять 30–40% усіх травм і займають перше місце за летальністю та інвалідизацією серед осіб працездатного віку.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно у світі отримують ЧМТ понад 10 млн осіб. В Україні, за офіційними даними, від ЧМТ щорічно гинуть понад 11 тис. осіб, з них 55% помирають на догоспітальному етапі і 41% — на госпітальному, що перевищує госпітальну летальність у розвинених країнах більше ніж у 1,5 раза.
В умовах гібридної війни, яку веде Російська Федерація проти України через незаконні озброєні формування так званих ДНР/ЛНР, ушкодження ГМ становлять до 31% у структурі поранень, причому 78,3% з них — це закриті ЧМТ. Досі не існує медикаментозного лікування, яке могло б зупинити кровотечу або зменшити вплив на ГМ. Кортикостероїди, прогестерон або гіпотермія виявляються неефективними.
Метою великого міжнародного багатоцентрового дослідження CRASH-3 стала оцінка позитивного ефекту транексамової кислоти (ТК) у пацієнтів із ЧМТ. У результатах цього дослідження відзначено, що раннє застосування ТК, призначеної для обмеження крововиливу в мозок, дозволило знизити смертність від ЧМТ.
ТК — препарат, який пригнічує розщеплення фібрину шляхом зв’язування із плазміногеном, давно обговорювався як потенційне лікування. У попередньому дослідженні CRASH-2 виявлено, що застосування ТК у пацієнтів із ЧМТ на третину знижує смертність від крововиливів.
Об’єкти та методи дослідження
У період з 20 липня 2012 р. по 31 січня 2019 р. було рандомізовано 12 737 дорослих пацієнтів з помірною чи тяжкою ЧМТ. Основним критерієм включення було те, що з моменту аварії пройшло не більше 3 год. Спочатку було надано тимчасове вікно до 8 год. Однак його було зменшено до 3 год після того, як проміжна оцінка показала, що при більш пізньому початку лікування ніяких переваг не очікується.
В аналіз були включені лише дані 9202 пацієнтів, які почали лікування протягом 3 год. Пацієнти з чистою ЧМТ (без крововиливу) та ті, які отримали ТК через 8 год, були виключені з аналізу.
Лікування складалося з початкової дози ТК 1 г протягом 10 хв і подальшої інфузії — 1 г протягом 8 год. Вік пацієнтів в середньому становив 42 роки, з них 80% — чоловіки. У групі застосування ТК 18,5% пацієнтів померли в результаті травми голови протягом 28 днів. Первинна кінцева точка дослідження була у групі плацебо у 19,8% пацієнтів.
Результати
Для пацієнтів з результатом за шкалою коми Глазго (ШКГ) 3–8 балів відношення ризику (ВР) становило 0,99 (0,91–1,07). В обох групах близько 40% пацієнтів померли від травм голови протягом 28 днів. З легкими і помірними травмами голови (ШКГ 9–15 бала) померли 5,8% пацієнтів у групі ТК і 7,5% — у групі плацебо. ВР становив 0,78, що було значним із 95% довірчим інтервалом (ДІ) 0,64–0,95.
Ефективність ТК була тим вищою, чим раніше розпочато інфузію після отримання травми. Однак це стосується лише пацієнтів із 9–15 балами за ШКГ. У пацієнтів із тяжким пошкодженням ГМ (ШКГ 3–8) лікування не дає результатів.
Висновки
Результати проведеного дослідження дозволяють говорити про значну перевагу ТК у профілактиці гіперфібринолізу, пов’язаного з ЧМТ. Побоювання колишніх десятиліть про можливе підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень в результаті застосування ТК в хірургії не підтверджуються даними клінічних досліджень.
Вчені зазначають, що загальна смертність пацієнтів не знизилася в результаті лікування (ВР 0,96; 95% ДІ 0,89–1,04), що могло бути пов’язано з тенденцією до смертельних випадків без поранень (ВР 1,31–1,85). Дослідження підтверджує результати CRASH-2 — 20 211 пацієнтів із травмами та дослідження WOMAN — 20 060 жінок із перипартальним крововиливом.
- Roberts I., Shakur-Still H., Aeron-Thomas A. et al. (2019) Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, Oct. 14, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0.
Анна Хиць
