Коротко про проблему
Антидепресанти зазвичай застосовують при клінічній депресії, але їх ефективність досі залишається предметом обговорень і суперечок. Недавній науковий огляд результатів досліджень у наукометричних базах Cochrane Library, BMJ Best Practice і PubMed з пошуковими запитами «депресія» і «антидепресанти» за період з червня 2019 до 2009 р. лише додав сумнівів у це питання. Оскільки клінічна депресія є без перебільшення проблемою планетарною (за сучасними оцінками ВООЗ депресивні розлади відзначають у понад 300 млн людей по всьому світі), поглянути на цю проблему під іншим кутом ніколи не буде зайвим. Зауважимо лише, що у цьому огляді, виконаному спільними зусиллями американських та данських вчених, не брали до уваги вплив антидепресантів на перебіг супутніх соматичних захворювань у групі дослідження, а також інших, крім депресивного, розладів психіки.
Антидепресанти в наш час застосовуються досить широко, а в деяких країнах обсяги їх споживання з року в рік навіть зростають. За даними, опублікованими у 2017 р. Національною програмою, спрямованою на збір даних про здоров’я і харчування (National Health and Nutrition Examination Survey), у США за період 2011–2014 рр. приблизно кожна людина віком ≥12 років повідомила про застосування антидепресантів протягом попереднього місяця. Загалом за останні 15 років обсяг споживання антидепресантів зріс на 65%, а 60% пацієнтів у США приймають зазначені ліки довше двох років. Наразі призначення антидепресантів у моно- або комбінованій терапії при клінічній депресії рекомендує Національний інститут охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (UK National Institute for Health and Care Excellence) і Американська психіатрична асоціація (American Psychiatric Association). Найчастіше із існуючих антидепресантів лікарі загальної практики і психіатри призначають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRIs) як препарати першої та другої лінії терапії у разі клінічної депресії.
Критерії визначення клінічної депресії
Клінічна депресія на практиці визначається наявністю певних симптомів, перелічених у Настановах з діагностики і статистичних підрахунків психічних захворювань (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 5-го перегляду, або Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду, які за великим рахунком є зіставними. За цими критеріями, діагноз клінічної депресії не обмежений якимись етіологічними чи патофізіологічними рамками і може бути визначений методом структурованого інтерв’ю, такого як Коротке міжнародне нейропсихіатричне анкетування, або Структуроване клінічне інтерв’ю для DSM-IV. Виконання такого анкетування потребує від 15 до 60 хв; для верифікації діагнозу клінічної депресії не існує інших об’єктивних методів на зразок біохімічного аналізу крові або магнітно-резонансного дослідження.
Лікування депресії: за і проти
У 2017 р. на тему лікування при клінічній депресії опублікований систематичний огляд наукових джерел, виконаний відповідно до рекомендацій PRISMA. Автори зазначеного огляду врахували як корисні, так і шкідливі ефекти застосування антидепресантів, а також дали оцінку їх клінічного значення. Автори дослідження дійшли висновку, що застосування SSRIs порівняно з плацебо дійсно сприяє зменшенню вираженості симптомів депресії. Однак величина ефекту від SSRIs (1,94 бала за шкалою депресії Гамільтона (HDRS), 95% довірчий інтервал (ДІ) 2,50–1,37; або SMD –0,23, 95%ДІ 0,31−0,14) була нижчою за попередньо визначене граничне значення для клінічної депресії (відповідно до вищезазначених критеріїв NICE). Паралельно відзначалося далеко не «мінімальне покращення» (наприклад зміна на 7 пунктів за HDRS або SMD –0,875) стану пацієнтів. У декількох випробуваннях, в яких оцінювали довгострокові ефекти застосування SSRIs, виявили, що такі ефекти насправді навіть менші за короткострокові. Водночас даних про суїцидальдну поведінку чи якість життя майже не було. Найважливішим висновком авторів було те, що SSRIs значно підвищують ризик як суттєвих, так і несуттєвих негативних ефектів фармакотерапії. Крім того, всі включені в огляд дослідження мали високий ступінь упередженості, тому існує небезпідставний ризик того, що їх результати переоцінюють позитивні й водночас недооцінюють шкідливі ефекти SSRIs. На думку авторів, шкідливі ефекти SSRIs, здається, перевищують можливу незначну користь від їх застосування.
Антидепресанти: побічні ефекти й абстинентний синдром
Найчастішими побічними ефектами застосування антидепресантів є порушення роботи шлунково-кишкового тракту, розлади сну і статева дисфункція, причому останні два можуть залишатися у пацієнтів навіть після припинення лікування. Крім того, в окремих дослідженнях у період прийому антидепресантів у вагітних виявили зростання ризику вроджених захворювань. Припинення застосування SSRIs у пацієнтів призводить до розвитку абстинентного синдрому, прояви якого можна виявити ще кілька тижнів після відміни препаратів. Досить часто пізні ознаки абстинентного синдрому можна помилково розцінити як наближення рецидиву захворювання. За даними недавніх досліджень симптоми абстиненції пацієнти продовжують відзначати у себе впродовж кількох місяців після відміни антидепресантів. Пом’якшити ці прояви можна шляхом повторного застосування того самого лікування, фактично закріплюючи залежність від певних препаратів.
Чи є альтернатива антидепресантам?
При виборі лікування для пацієнтів із клінічною депресією бажано розглянути всі можливі варіанти, відмінні від антидепресантів. Серед них різні форми психотерапії, рішення соціальних і психологічних проблем, зміна способу життя і покращення фізичного стану. Вибір пацієнта серед варіантів лікування має бути зумовлений ретельним інформуванням про ймовірну користь і шкоду кожного з перелічених методів та їх альтернативи. Міжнародні настанови з лікування при клінічній депресії першим кроком терапії називають гігієну сну і зміну способу життя, наприклад розпочати заняття фізичними вправами, нормалізувати харчування, відмовитися від тютюнопаління і застосування препаратів, які можуть погіршувати настрій. Однак визнання і усунення негативних соціальних чинників має бути невід’ємною частиною лікування при клінічній депресії. Відзначено, що для користі пацієнтів важливо не стільки зменшення вираженості симптомів клінічної депресії, а можливість повернутися до роботи і відновити соціальну активність.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Jakobsen J.C., Gluud C., Kirsch I. (2019) Should antidepressants be used for major depressive disorder? BMJ Evidence-Based Medicine, Sep. 25.
Олександр Гузій
