Хронічна серцева недостатність у дорослих: діагностика та лікування

Серцево-судинні захворювання займають перше місце серед причин смертності населення світу. Частина смертей спричинена серцевою недостатністю (СН). Фахівці з Національного інституту здоров’я і вдосконалення допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) значну увагу приділяють діагностиці та лікуванню СН. У публікації представлено оновлені рекомендації щодо ведення пацієнтів із СН зі зменшеною фракцією викиду (ФВ) та хронічною нирковою недостатністю (ХНН).

Тактика ведення пацієнтів

Експерти NICE рекомендують командний підхід у лікуванні пацієнтів із СН.
Мультидисциплінарна команда (МК) повинна включати:

провідного лікаря зі спеціальною підготовкою щодо ведення хворих, який відповідатиме за клінічний діагноз;
медичну сестру з досвідом роботи в кардіологічному відділенні;
фахівця-координатора (з досвідом ведення пацієнтів із СН), який повинен організувати проведення диференційної діагностики і надати повноцінну інформацію пацієнтам із вперше діагностованою СН. Його обов’язки — оптимізація лікування, призначення нових лікарських засобів (які потребують спеціального контролю), продовження спостереження за станом здоров’я пацієнта після хірургічного втручання, залучення для консультації за потребою інших фахівців, направлення на інші види лікування (включаючи реабілітацію, паліативну та соціальну допомогу).

МК має співпрацювати з працівниками первинної медико-санітарної допомоги, які, у свою чергу, повинні виконувати такі функції:

забезпечення зв’язків між різними послугами з догляду та медичною допомогою;
вивчення всіх питань, пов’язаних із лікуванням пацієнта, в тому числі довготривалого догляду, якщо в цьому буде необхідність;
огляд пацієнта кожні 6 міс та оновлення клінічних записів (загальний стан та призначення);
забезпечення пацієнтів за необхідності консультацією фахівців МК.

Діагностика СН

Збір анамнезу та клінічне обстеження пацієнтів.
При підозрі на СН необхідно визначити рівень мозкового N-термінального натрійуретичного пептиду pro-B (NT proBNP):
- при рівні NT proBNP >2000 нг/л (>236 пмоль/л) у терміновому порядку рекомендується консультація кардіолога і трансторакальна ехокардіографія (ехоКГ) протягом 2 тиж;
- при рівні NT proBNP 400–2000 нг/л (47–236 пмоль/л), консультація фахівця і трансторакальна ехоКГ рекомендується протягом 6 тиж;
- рівень NT proBNP <400 нг/л (<47 пмоль/л) свідчить про те, що діагноз СН малоймовірний. Рекомендується виключити альтернативні причини симптомів СН при NT-proBNP <400 нг/л. У разі сумнівів стосовно того, що симптоми можуть бути пов’язані з СН, рекомендується направити на консультацію до фахівця.

Фактори, що впливають на рівень концентрації NT proBNP

Знижують: ожиріння, лікування діуретиками, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори бета-адренорецепторів, блокаторами рецепторів ангіотензину II (БРА);

Підвищують: інші, крім СН, причини (наприклад вік старше 70 років, гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ), ішемія, тахікардія, перевантаження правого шлуночка, гіпоксія (включаючи емболію легеневої артерії), ниркова дисфункцію ( швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м²), сепсис, хронічне обструктивне захворювання легень, діабет або цироз печінки).

ЕхоКГ серця: рекомендується для виключення ураження клапанів серця, оцінки систолічної та діастолічної функції ЛШ. Якщо при трансторакальній ехоКГ наявна погана візуалізація, існують альтернативні методи: магнітно-резонансна томографія, радіонуклідна ангіографія, трансезофагеальна ехоКГ.
Електрокардіографія.
Наступні дослідження рекомендуються для оцінки обтяжувальних факторів і/або альтернативних діагнозів:
- рентгенограма грудної клітки;
- аналізи крові: функція нирок, щитовидної залози, печінки, ліпідний профіль, глікозильований гемоглобін, загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- спірометрія.
Пацієнтам із СН на фоні вад клапанів серця рекомендується консультація відповідного фахівця.

Лікування хворих на СН зі зменшеною ФВ

Препарати першої лінії — інгібітор АПФ і блокатори бета-адренорецепторів — рекомендується починати з низької дози, поступово підвищуючи її з інтервалами кожні 2 тиж, наприклад, до досягнення цільової чи максимально переносимої дози.

При призначенні рекомендується контроль:

рівня натрію і калію в сироватці крові, функції нирок до та через 1–2 тиж від початку терапії інгібіторами АПФ і після кожного підвищення дози;
рівня артеріального тиску (АТ) до і після кожного підвищення дози інгібітора АПФ.

Після досягнення цільової або максимально допустимої дози інгібітора АПФ — щомісяця протягом 3 міс, потім — кожні 6 міс і в будь-який час при погіршенні стану.

Препарати другої лінії — БРА.

Препарати рекомендуються, якщо пацієнт має непереносимість інгібіторів АПФ. На фоні лікування рекомендується контроль натрію і калію в сироватці крові, показників функції нирок, до та після початку прийому БРА і після кожного підвищення дози. Після досягнення цільової чи максимально допустимої дози БРА рекомендується контроль щомісячно протягом 3 міс, потім — кожні 6 міс і в будь-який час при погіршенні стану.

Фахівці NICE наголошують, що не рекомендується відмовлятися від лікування блокатором бета-адренорецепторів виключно у зв’язку з віком, наявністю захворювання периферичних судин, еректильної дисфункції, діабету, інтерстиціальної хвороби легень або хронічного обструктивного захворювання легень. Загальне правило їх призначення «з мінімальної дози, повільно підвищуючи до цільової або максимально допустимої», контролюючи АТ, частоту серцевих скорочень і клінічний стан після кожного підвищення дози. Якщо пацієнт приймав блокатор бета-адренорецепторів у зв’язку з іншою патологією (наприклад стенокардія чи гіпертонія), а в нього розвинулася СН зі зменшеною ФВ, рекомендується перевести його на блокатор бета-адренорецепторів, ліцензований саме для лікування при СН.

Препарати третьої лінії — антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР).

Рекомендуються при СН зі зменшеною ФВ, якщо у пацієнта зберігаються симптоми СН. Обов’язково до та після початку застосування АМР і після кожного підвищення дози, контроль рівня натрію і калію в сироватці крові, функції нирок, АТ. Після досягнення цільової чи максимально допустимої дози АМР рекомендується контроль щомісячно протягом 3 міс, потім — кожні 6 міс і в будь-який час при погіршенні стану.

Додаткова медикаментозна терапія

Івабрадин рекомендується при стійких симптомах хронічної СН II–IV ФК (NYHA) із систолічною дисфункцією і синусовим ритмом із частотою серцевих скорочень ⩾75 уд./хв і з ФВ ЛШ <35% у поєднанні зі стандартною терапією (блокатор бета-адренорецепторів, інгібітори АПФ і антагоністи альдостерону), або коли терапія блокаторами бета-адренорецепторів протипоказана чи погано переноситься. Івабрадин слід починати тільки після стабілізації стану, через 4 тиж оптимальної стандартної терапії інгібіторами АПФ, блокаторами бета-адренорецепторів та антагоністами альдостерону. Дозування і моніторинг має проводити фахівець із СН.
Сакубітрил + валсартан рекомендується як варіант лікування пацієнтів із симптоматичною хронічною СН зі зменшеною ФВ, тільки у пацієнтів із симптомами I і II ФК NYHA і ФВ ЛШ ≤35% за відсутності ефекту від стабільної дози інгібіторів АПФ або БРА (або якщо вони протипоказані). Лікування сакубітрилом + валсартаном має почати фахівець із СН.
Гідралазин у поєднанні з нітратами призначає фахівець із СН, якщо у пацієнта наявні ознаки III/IV ФК NYHA зі зменшеною ФВ.

Лікування пацієнтів із СН зі зменшеною ФВ та ХНН

при ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м² поверхні тіла призначається вищенаведене лікування;
при ШКФ ≤45 мл/хв/1,73 м² — нижчі дози і/або повільніше титрування дози препаратів;
при ШКФ <30 мл/хв/1,73 м² рекомендується корекція лікування спільно з нефрологом із врахуванням підвищеного ризику гіперкаліємії.

Діуретики необхідно застосовувати регулярно для зменшення вираженості чи усунення симптомів застою і затримки рідини з титруванням дози, відповідно до потреби. При збереженій ФВ зазвичай призначають петльові діуретики у низькій чи середній дозі. Якщо поліпшення при застосуванні препарату в цій дозі немає, рекомендується консультація фахівця.

Блокатори кальцієвих каналів. Рекомендується уникати призначення короткодіючих блокаторів (верапамілу, дилтіазему) при зменшеній ФВ.

Аміодарон. Рішення про призначення аміодарону приймається у процесі консультації з фахівцем. Якщо пацієнт приймає аміодарон, рекомендується кожні 6 міс здійснювати контроль функції печінки і щитовидної залози з метою виявлення побічних ефектів.

Якщо СН поєднується з фібриляцією пердсердь, рекомендується розглянути питання про доцільність застосування препаратів групи антикоагулянтів. При синусовому ритмі антикоагулянтна терапія рекомендується пацієнтам із тромбоемболією в анамнезі, аневризмою ЛШ чи внутрішньосерцевим тромбом.

Щеплення. Рекомендується щорічна вакцинація проти грипу. Вакцинація проти пневмокока проводиться одноразово.

Обмеження кухонної солі та рідини. Можна рекомендувати обмеження споживання кухонної солі та рідини.

Питання спостереження

Усі пацієнти із хронічною СН потребують моніторингу: функціональної працездатності, споживання рідини/виділення сечі, серцевого ритму, когнітивного стану і застосування препаратів, включаючи необхідність змін і можливих побічних ефектів функції нирок. Докладніший моніторинг необхідний, якщо у пацієнта наявні серйозні коморбідні захворювання або якщо стан здоров’я пацієнта погіршився з часу попереднього огляду. Інтервал між оглядами залежить від клінічного стану і стабільності стану — мінімум 1 раз на 6 міс.

Спеціалізоване лікування

Коронарна реваскуляризація: не рекомендується пропонувати як рутинну процедуру особам із СН зі зменшеною ФВ на тлі ішемічної хвороби серця.
Трансплантація серця — вирішення питання рекомендується в індивідуальному порядку при тяжких рефрактерних симптомах.
Імплантація кардіовертера-дефібрилятора чи серцева ресинхронізуюча терапія — це питання потрібно вирішувати в індивідуальному порядку з пацієнтом і обов’язково повідомити про можливі ризики та наслідки.

Реабілітація
Рекомендується персоналізована програма реабілітації (поза періодами нестабільного стану). Їй повинна передувати оцінка функціонального стану пацієнта. Програма повинна включати фізичну активність, психологічний та освітній компонент, має супроводжуватися інформацією, яка надається фахівцями охорони здоров’я.

Паліативна допомога
Не рекомендується довгострокова киснева терапія. Довгострокова домашня киснева терапія може бути запропонована за наявності супутніх захворювань, наприклад при хронічному обструктивному захворюванні легень.

National Institute for Health and Care Excellence (2018) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management NICE guideline [NG106], Sept. 2018.

Анна Хиць