Кетамін у низьких дозах може превентувати біль
Наявність болю після великих ортопедичних операцій негативно впливає на самопочуття та комфорт пацієнта. Хоч багато сучасних операцій виконуються малоінвазивно, останні дані свідчать, що біль після артроскопічних операцій на плечовому та колінному суглобах за інтенсивністю дорівнює або навіть перевищує біль після традиційної артропластики та операцій на хребті.
Кетамін — це фенциклідиновий внутрішньовенний анестетик, що блокує N-метил-D-аспартат-рецептори (NMDA) в центральній нервовій системі (ЦНС). У низьких дозах (0,1–0,5 мг/кг маси тіла) він демонструє помітний знеболювальний ефект і може бути використаний як доповнення до регіональної чи місцевої анестезії. Рецептори NMDA можуть відповідати за розвиток «пам’яті» болю в ЦНС, тому блокада цих рецепторів перед процедурою може превентувати біль. Результати попередніх систематичних оглядів показали, що кетамін у низьких дозах (<1 мг/кг внутрішньовенно болюсно) є ефективним ад’ювантом до стандартної схеми застосування опіоїдів та місцевих анестетиків. Також при застосуванні кетаміну у низьких дозах не проявляються побічні ефекти, такі як галюцинації.
Оскільки у багатьох оглядах ортопедичних досліджень були виключені випробування, що використовували регіональну анестезію, аналіз підгруп ортопедичних пацієнтів не був переконливим. Саме тому вчені Великої Британії та Сполучених Штатів Америки вирішили провести метааналіз, що критично оцінив би докази рандомізованих клінічних досліджень (РКД), які вивчали застосування кетаміну в низьких дозах у дорослих пацієнтів, яким проводили болісні ортопедичні втручання. Результати опубліковано у «British Journal of Anaesthesia» 18 липня 2019 р.
Джерела метааналізу
Кетамін був синтезований у 1966 р., саме тому проаналізовано всі РКД, проведені з цього часу, в яких порівнювали низькі дози кетаміну та плацебо. Вчені використовували такі бази пошуку, як Medline, EMBASE, Кокрейнівська бібліотека, Web of Science, BIOSIS, ASA тези, CINAHL, ClinicalTrials.gov та дослідження Всесвітньої організації охорони здоров’я. Було виключено педіатричні дослідження, дослідження, в яких застосовували кетамін як індукційний агент, та ті, які не включали ортопедичні операції.
Вивчали дані пацієнтів віком старше 18 років, яким проводили великі болісні ортопедичні операції (планові чи ургентні): тотальні заміни суглобів (стегнового, колінного), операції на хребті, артроскопічні реконструкції, операції на плечовому суглобі, ортопедичні онкологічні операції, травми.
Пацієнти отримували кетамін у низьких дозах:
- внутрішньовенний болюс (0,1–0,5 мк/кг) перед чи під час процедури;
- інфузія 1–10 мкг/кг/хв, яку припиняли через 48 год;
- комбінація болюсного та інфузійного введення.
Контрольна група складалася з осіб, які отримували болюс і/чи інфузію фізіологічного розчину (0,9% NaCl). Будь-яке дослідження, в якому порівнювали кетамін з іншим препаратом (або комбінацію з іншими препаратами) було виключено.
Вченими ідентифіковано 3174 цитування: 2947 з електронних пошукових баз та 227 — з альтернативних джерел, з яких відповідали всім критеріям лише 20 досліджень, які й були включені до огляду та метааналізу. Всього оцінено дані 1271 пацієнта у 19 РКД у 2000–2014 рр. У 6 дослідженнях вивчали ефективність кетаміну в низьких дозах при тотальній заміні суглоба, у 8 — при операції на хребті та у 4 — артроскопічні втручання. В одному дослідженні вивчали вплив кетаміну при травмах. Жодне дослідження ортопедичної онкології не відповідало критеріям включення.
Усім пацієнтам проводили загальний наркоз інгаляційними анестетиками або тотальну внутрішньовенну анестезію; деякі операції доповнювали регіонарною чи спінальною анестезією. У 15 дослідженнях застосовували кетамінний болюс та інфузію; у 3 — лише болюс; в 1 — лише інфузію. В усіх, крім одного із болюсних досліджень, застосовували кетамін перед розрізом. Вісім припинили інфузію під час зашивання шкіри, три підтримували інфузію протягом 2–24 год, а п’ять — протягом 48 год. Дві третини використовували болюс 0,5 мг/кг (повний діапазон — 0,15–0,5), тоді як дози інфузії значно варіювали (0,04–10 мкг/кг/хв).
Основні висновки
Кетамін у низьких дозах значно зменшує потребу в опіоїдах протягом 24–48 год після ортопедичних операцій і значно продовжують час до першої потреби у знеболювальних засобах. За результатами візуальної аналогової шкали/нумерологічної шкали оцінки болю вчені з’ясували, що пацієнти, які отримували кетамін, повідомляли про меншу інтенсивність болю. Кетамін у низьких дозах не підвищував частоту нудоти чи галюцинацій у хворих. Даних для остаточної оцінки хронічного болю було недостатньо.
Пацієнти, яким проводили тотальну заміну суглоба чи операцію на хребті, після застосування кетаміну менше потребували опіоїдів протягом 24 та 48 год; проте пацієнти після артроскопічних операцій не показали суттєвого зменшення застосування опіоїдів. Використовуючи візуальну аналогову шкалу болю, пацієнти після операцій на хребті повідомляли про зменшення вираженості болю через 24 год, але не через 48 год після втручання; проте у пацієнтів після тотальної заміни суглоба відзначали меншу кількість балів за шкалою болю через 48 год.
Користь для клінічної практики
Кетамін у низьких дозах слід застосовувати при болісних ортопедичних хірургічних процедурах, особливо при тотальній заміні суглоба, оскільки препарат проявляє подібний ефект до опіоїдів протягом 24–48 год та зменшує перцепцію болю протягом 48 год. Базуючись на даних РКД, зроблено висновок, що доза кетаміну 0,5 мг/кг, введена внутрішньовенно болюсно, є ефективною при хірургічних втручаннях до 90 хв; триваліші процедури (>90 хв) можуть потребувати інфузії кетаміну 2–5 мкг/кг/хв (припиняється при зашиванні рани). Пацієнтам, яким вводять s-кетамін, необхідно на 50% знизити дозу амнестиків (бензодіазепінів, пропофолу). Застосування кетаміну в пацієнтів з операціями на хребті є менш переконливим, але все ж має переваги. Чи є користь від кетаміну в артроскопічній хірургії, незрозуміло, оскільки ефект однозначний.
Нові тенденції в ортопедичній хірургії включають ранню мобілізацію пацієнтів та переведення їх на пероральний прийом лікарських засобів. З меншою потребою в опіоїдах та з нижчим рівнем болю обох цілей можна досягти ефективніше. Кетамін у низьких дозах є ефективним допоміжним засобом, який зменшує вираженість болю та потребу в опіоїдах при болісних ортопедичних хірургічних втручаннях, особливо в перші 24 год після процедури.
- Riddell J.M., Trummel J.M., Onakpoya I.J. (2019) Low-dose ketamine in painful orthopaedic surgery: a systematic review and meta-analysis. Brit. J. Anaesthesia, 123 (3): 325–334.
Кудряшова Юлія
