Антибіотикотерапія при госпітальній пневмонії

27 вересня 2019 о 18:03
6037

Фахівці Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) 16 вересня 2019 р. на своєму офіційному ресурсі опублікували докази та рекомендації щодо стратегій призначення антибіотиків дорослим, молоді та дітям з госпітальною пневмонією. Дані рекомендації не охоплюють ведення хворих з вентилятор-асоційованою пневмонією.

Призначення антибіотиків пацієнтам з госпітальною пневмонією

  1. У веденні дорослих, молоді та дітей з симптомами й ознаками пневмонії, які були виявлені протягом 48 год після госпіталізації, необхідно дотримуватися рекомендацій NICE щодо антибіотикотерапії пацієнтів з негоспітальною пневмонією.
  2. При призначенні антибіотика рекомендовано враховувати:
    • тяжкість симптомів або ознак;
    • кількість днів у стаціонарі до моменту появи симптомів;
    • ризик розвитку ускладнень, наприклад наявність у пацієнта супутнього захворювання легень або імуносупресії;
    • дані щодо антимікробної резистентності місцевих штамів на базі хворих цієї лікарні;
    • нещодавній прийом антибіотиків;
    • останні результати мікробіологічного дослідження, включаючи визначення збудника та його резистентності до антибактеріальних препаратів;
    • нещодавнє перебування в закладі охорони здоров’я;
    • ризик побічних ефектів при застосуванні антибіотиків широкого спектра дії, наприклад розвиток інфекції Clostridium difficile.
  3. Рекомендовано призначити антибіотики якомога швидше після встановлення діагнозу пневмонії — протягом 4 год (протягом 1 год, якщо лікар підозрює наявність у пацієнта сепсису та хворий відповідає будь-якому з критеріїв високого ризику розвитку сепсису: об’єктивні дані щодо зміненого психічного статусу; підвищення частоти дихання — 25 вдихів/хв та більше; систолічний артеріальний тиск — 90 мм рт. ст. або нижче чи систолічний артеріальний тиск — понад 40 мм рт. ст. нижче норми; частота серцевих скорочень — вище 130 уд./хв; анурія протягом 18 год, діурез у катетеризованого пацієнта — менш ніж 0,5 мл/кг/год; шкірні покриви мають плямистий або попелястий вигляд; ціаноз шкіри, губ або язика; висипання, що не бліднуть при натисканні).
  4. Рекомендовано призначити пероральні антибіотики першого вибору, якщо пацієнт може приймати пероральні лікарські засоби, та тяжкість його стану не вимагає призначення антибіотиків із внутрішньовенним (в/в) введенням.
  5. Якщо антибіотики вводяться в/в, необхідно переглянути їх призначення через 48 год та за можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків.
  6. Призначити пацієнтам мікробіологічне дослідження для визначення збудника та його резистентності. За наявності мікробіологічних результатів переглянути призначені антибіотики.

Зміна лікування

  1. За наявності результатів мікробіологічного дослідження:
    • рекомендовано переглянути призначене лікування та
    • змінити антибіотики, враховуючи результати мікробіологічного дослідження (якщо доцільно призначити антибактеріальні засоби більш вузького спектра дії).
  2. Необхідно повторно обстежити пацієнтів з госпітальною пневмонією при швидкому та значному погіршенні симптомів.
  3. Рекомендовано проконсультуватись з мікробіологом, якщо у пацієнтів з госпітальною пневмонією:
    • не покращується стан на фоні призначеного лікування, як очікувалося, або
    • були визначені мультирезистентні збудники.

Вибір антибіотиків

При призначенні антибіотиків пацієнтам з госпітальною пневмонією дотримуйтеся:

  • табл. 1 для дорослих хворих віком від 18 років;
  • табл. 2 для дітей та молоді віком до 18 років.
Таблиця 1. Призначення антибіотикотерапії дорослим віком від 18 років з госпітальною пневмонією

Антибіотик

Дозування та тривалість лікування

Пероральний антибіотик першого вибору призначити пацієнтам з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії та які не мають високого ризику розвитку резистентності (за наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження)

Амоксицилін/клавуланова кислота

500 мг/125 мг 3 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення

Альтернативний пероральний антибіотик призначити пацієнтам з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії, які не мають високого ризику розвитку резистентності та у яких визначається алергія на пеніцилін або у яких призначення амоксициліну/клавуланової кислоти є недоцільним

Вибір антибіотика має базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом. Варіанти антибіотиків:

Доксициклін

200 мг у перший день, надалі — 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів), після чого переглянути призначення

Цефалексин (обережно при алергії на пеніцилін)

500 мг 2 рази на добу або 3 рази на добу (можна підвищити дозу до 1–1,5 г 3–4 рази на добу) протягом 5 днів, після чого переглянути призначення

Сульфаметоксазол/ триметоприм

800 мг/160 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення

Левофлоксацин

500 мг 1 або 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення

В/в антибіотики першого вибору призначити пацієнтам з тяжкими симптомами чи ознаками (наприклад симптоми та ознаки сепсису) або які мають високий ризик резистентності. Призначені в/в антибіотики необхідно переглянути через 48 год та за можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків упродовж 5 днів, з подальшим переглядом призначеної терапії

Вибір антибіотика повинен базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом. Варіанти антибіотиків:

Піперацилін/тазобактам

4 г/0,5 г 3 рази на добу (дозу підвищувати до 4,5 г 4 рази на добу при тяжкій інфекції)

Цефтазидим

2 г 3 рази на добу

Цефтріаксон

2 г 1 раз на добу

Цефуроксим

750 мг 3 або 4 рази на добу (дозу підвищувати до 1,5 г 3 або 4 рази на добу при тяжкій інфекції)

Меропенем

0,5–1 г 3 рази на добу

Цефтазидим/авібактам

2 г/0,5 г 3 рази на добу

Левофлоксацин

500 мг 1 або 2 рази на добу (дозу підвищувати при тяжкій інфекції)

Антибіотики, які необхідно додатково призначити пацієнтам з підозрюваною або визначеною інфекцією, що викликана 
метицилінрезистентним золотистим стафілококом (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA). Призначити подвійну терапію з в/в антибіотиком з вищевказаного переліку

Ванкоміцин

Від 15 до 20 мг/кг 2 або 3 рази на добу в/в, дозу рекомендовано коригувати відповідно до концентрації ванкоміцину в сироватці крові (навантажувальна доза — від 25 до 30 мг/кг, може призначатись тяжкохворим пацієнтам), максимум — 2 г/добу

Тейкопланін

Починаючи з 6 мг/кг кожні 12 год — 3 дози, надалі — 6 мг/кг 1 раз на добу

Лінезолід (якщо не можна застосовувати ванкоміцин)

600 мг 2 рази на добу перорально або в/в

Таблиця 2. Призначення антибіотикотерапії дітям та молоді до 18 років з госпітальною пневмонією

Антибіотик

Дозування та тривалість курсу

Діти до 1 міс

Вибір антибіотика має базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом

Діти віком від 1 міс та старше

Пероральний антибіотик першого вибору
призначити дітям з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії та які не мають високого ризику розвитку резистентності (за наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження)

Амоксицилін/ клавуланова кислота

  • Від 1 до 11 міс — 0,5 мл/кг 125 мг/31,25 мг суспензії 3 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
  • Від 1 до 5 років — 10 мл 125 мг/31,25 мг суспензії 3 рази на добу або 0,5 мл/кг 125 мг/31 мг суспензії 3 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
  • Від 6 до 11 років — 10 мл 250 мг/62,5 мг суспензії 3 рази на добу або 0,3 мл/кг 250 мг/62,5 мг суспензії 3 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
  • Від 12 до 17 років — 500 мг/125 мг 3 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
Альтернативний пероральний антибіотик призначити дітям з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії, які не мають високого ризику розвитку резистентності та у яких визначається алергія на пеніцилін, або у яких призначення амоксициліну/клавуланової кислоти є недоцільним

Кларитроміцин

Від 1 міс до 11 років:

  • До 8 кг — 7,5 мг/кг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
  • Від 8 до 11 кг — 62,5 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
  • Від 12 до 19 кг — 125 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
  • Від 20 до 29 кг — 187,5 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення
  • Від 30 до 40 кг — 250 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення

Від 12 до 17 років:

  • 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення

Інші варіанти антибіотиків можуть бути розглянуті на основі консультації з мікробіологом та даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів

В/в антибіотики першого вибору призначити дітям з тяжкими симптомами чи ознаками (наприклад симптоми та ознаки сепсису) або тим, які мають високий ризик резистентності. Призначені в/в антибіотики необхідно переглянути через 48 год та в разі можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків впродовж 5 днів, з подальшим переглядом призначеної терапії

Вибір антибіотика має базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом. Варіанти антибіотиків:

Піперацилін/тазобактам

  • Від 1 міс до 11 років — 90 мг/кг 3 або 4 рази на добу (максимум 4,5 г в 1 дозі 4 рази на добу)
  • Від 12 до 17 років — по 4,5 г 3 рази на добу (підвищується до 4,5 г 4 рази на добу при тяжкій інфекції)

Цефтазидим

Від 1 міс до 17 років — 25 мг/кг 3 рази на добу (50 мг/кг 3 рази на добу при тяжкій інфекції, максимум 6 г/добу)

Цефтріаксон

  • Від 1 міс до 11 років (до 50 кг) — від 50 до 80 мг/кг 1 раз на добу (підвищувати дозу при тяжкій інфекції, максимум — 4 г/добу)
  • Від 9 до 11 років (50 кг та більше) — 2 г 1 раз на добу
  • Від 12 до 17 років — по 2 г 1 раз на добу

Антибіотики, які необхідно додатково призначити дітям з підозрюваною або визначеною інфекцією, викликаною MRSA. Призначити подвійну терапію з в/в антибіотиком з переліку, що був вказаний вище

Тейкопланін

  • Від 1 до 2 міс — спочатку 16 мг/кг за 1 дозу, потім 8 мг/кг 1 раз на добу, наступну дозу необхідно вводити через 24 год після початкової дози
  • Від 2 міс до 11 років — спочатку 10 мг/кг кожні 12 год в/в протягом 3 доз, надалі від 6 до 10 мг/кг 1 раз на добу в/в
  • Від 12 до 17 років — спочатку 6 мг/кг кожні 12 год в/в протягом 3 доз, надалі 6 мг/кг 1 раз на добу в/в

Ванкоміцин

  • Від 1 міс до 11 років — 10 до 15 мг/кг 4 рази на добу в/в, дозу рекомендовано коригувати відповідно до концентрації ванкоміцину в сироватці крові
  • Від 12 до 17 років — від 15 до 20 мг/кг 2 або 3 рази на добу в/в, дозу рекомендовано коригувати відповідно до концентрації ванкоміцину в сироватці крові (навантажувальна доза від 25 до 30 мг/кг може призначатися тяжкохворим пацієнтам), максимум — 2 г/добу

Лінезолід (якщо не можна застосовувати ванкоміцин)

  • Від 3 міс до 11 років — 10 мг/кг 3 рази на добу перорально або в/в (максимум 600 мг у 1 дозі)
  • Від 12 до 17 років — по 600 мг 2 рази на добу перорально або в/в

Зверніть увагу на рекомендації NICE щодо призначення антибіотиків пацієнтам з негоспітальною пневмонією.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

  • National Institute for Health and Care Excellence (2019) Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guidelines [NG139], Sep. 16.

Катерина Давіденко