Фахівці Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) 16 вересня 2019 р. на своєму офіційному ресурсі опублікували докази та рекомендації щодо стратегії призначення антибіотиків дорослим, молоді та дітям з негоспітальною пневмонією. Рекомендації спрямовані на оптимізацію застосування антибактеріальних засобів та зниження резистентності збудників до препаратів.
Призначення антибіотиків пацієнтам із негоспітальною пневмонією
- Дорослим, молоді та дітям з негоспітальною пневмонією рекомендовано призначити антибіотики, при виборі якого необхідно враховувати:
Коли діагноз негоспітальної пневмонії встановлюють дорослим пацієнтам при наданні первинної медичної допомоги, необхідно визначити ризик смертності за допомогою шкали CRB65 (табл. 1):
Таблиця 1. Шкала CRB65
|
Показник шкали CRB65 — сума балів за кожну з наступних прогностичних ознак (наявність 1 ознаки дорівнює 1 балу):
Результати шкали CRB65:
|
Коли діагноз негоспітальної пневмонії встановлюється дорослим пацієнтам під час госпіталізації в лікарню (вторинна медична допомога), необхідно визначити ризик смертності за допомогою шкали CURB65 (табл. 2).
Таблиця 2. Шкала CURB65
|
Показник шкали CURB65 — сума балів за кожну з наступних прогностичних ознак (наявність 1 ознаки дорівнює 1 балу):
Результати шкали CURB65:
|
- тяжкість симптомів або ознак у дітей та молоді;
- ризик розвитку ускладнень, наприклад наявність у пацієнта супутнього захворювання легень або імуносупресії;
- дані щодо антимікробної резистентності;
- нещодавній прийом антибіотиків;
- останні результати мікробіологічного дослідження, включаючи визначення збудника та його резистентності до антибактеріальних препаратів.
- Рекомендовано призначити антибіотики якомога швидше після встановлення діагнозу пневмонії — протягом 4 год (протягом 1 год, якщо лікар підозрює наявність у пацієнта сепсису та хворий відповідає будь-якому з критеріїв високого ризику розвитку сепсису: об’єктивні дані щодо зміненого психічного статусу; підвищення частоти дихання ≥25 вдихів/хв ; систолічний артеріальний тиск — ≤90 мм рт. ст. чи систолічний артеріальний тиск — >40 мм рт. ст. нижче норми; частота серцевих скорочень — >130 уд./хв; анурія протягом 18 год, діурез у катетеризованого пацієнта — <0,5 мл/кг/год; шкірні покриви мають плямистий або попелястий вигляд; визначається ціаноз шкіри, губ або язика; висипання, що не бліднуть при натисканні).
- Рекомендовано призначити пероральні антибіотики першого вибору, якщо пацієнт може приймати пероральні лікарські засоби, та тяжкість його стану не потребує призначення антибіотиків з внутрішньовенним (в/в) введенням.
- Якщо антибіотики вводяться в/в, необхідно переглянути їх призначення через 48 год та за наявності можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків.
- Не призначати дорослим пацієнтам з низьким ризиком смертності мікробіологічне дослідження для визначення збудника та його резистентності.
- Розглянути можливість проведення мікробіологічного дослідження у дітей та молоді з тяжкими симптомами та ознаками пневмонії (утруднене дихання, сатурація кисню <90%, підвищення частоти серцевих скорочень, хрипи, виражене втяжіння податливих місць грудної клітки, відсутність можливості годування грудьми, пити, млявість, потьмарення свідомості) або за наявності коморбідної патології.
Поради хворим
Необхідно повідомити пацієнтам з негоспітальною пневмонією щодо:
- Можливих побічних ефектів антибіотиків.
- Тривалості симптомів пневмонії:
- 1 тиж: нормалізується температури тіла;
- 4 тиж: значно зменшується інтенсивність болю в грудях та виділення мокротиння;
- 6 тиж: суттєво зменшуються кашель та задуха;
- 3 міс: більшість симптомів повинні бути усунені, але підвищена втомлюваність все ще зберігається;
- 6 міс: нормалізується стан здоров’я у більшості пацієнтів.
- Необхідності звернення хворих за медичною допомогою:
- при швидкому та значному погіршенні симптомів, або
- якщо стан хворого не покращується протягом 3 днів після початку прийому антибіотиків, або
- пацієнт систематично відчуває погіршення самопочуття.
Зміна лікування
- Рекомендовано повторно обстежити пацієнтів з негоспітальною пневмонією при швидкому та значному погіршенню симптомів.
- Необхідно пам’ятати про можливість наявності у пацієнта небактеріальної причини виникнення симптомів, наприклад грип.
- За наявності результатів мікробіологічного дослідження переглянути призначення антибіотиків.
Вибір антибіотика
При призначенні антибіотиків пацієнтам з негоспітальною пневмонією дотримуйтеся:
- табл. 3 для дорослих хворих віком від 18 років;
- табл. 4 для дітей та молоді віком до 18 років.
Таблиця 3. Призначення антибіотикотерапії дорослим віком від 18 років з негоспітальною пневмонією
| Антибіотик | Дозування та тривалість лікування |
|---|---|
Пероральний антибіотик першого вибору призначити пацієнтам з низьким ступенем тяжкості пневмонії (згідно зі шкалою CRB65 — 0 балів, шкалою CURB65 — 0 або 1 бал) |
|
| Амоксицилін | 500 мг 3 рази на добу протягом 5 днів |
Альтернативний пероральний антибіотик призначити пацієнтам з низьким ступенем тяжкості пневмонії, які мають алергію на пеніцилін або у яких призначення амоксициліну є недоцільним (наприклад у зв’язку з підозрою на атипові збудники) |
|
| Доксициклін | 200 мг у перший день, надалі 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів) |
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів |
| Еритроміцин (за наявності вагітності) | 500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів |
Пероральні антибіотики першого вибору призначити пацієнтам з помірним ступенем тяжкості (на основі клінічного обстеження та згідно зі шкалою CRB65 — 1 або 2 бали, шкалою CURB65 — 2 бали). За наявності — враховувати результати мікробіологічного дослідження |
|
| Амоксицилін з (якщо підозрюють атипові збудники) : |
500 мг 3 рази на добу протягом 5 днів |
| Кларитроміцин або |
500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів |
| Еритроміцин (за наявності вагітності) | 500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів |
Альтернативні пероральні антибіотики призначити пацієнтам з помірним ступенем тяжкості, які мають алергію на пеніцилін. За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження |
|
| Доксициклін | 200 мг у перший день, надалі 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів) |
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів |
Антибіотики першого вибору призначати пацієнтам з високим ступенем тяжкості (на основі клінічного обстеження та згідно і шкалою CRB65 — 3 або 4 бали, шкалою CURB65 — від 3 до 5 балів). За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження |
|
| Амоксицилін/клавуланова кислота з : |
500 мг/125 мг 3 рази на добу перорально або по 1,2 г 3 рази на добу в/в протягом 5 днів |
| Кларитроміцин або |
500 мг 2 рази на добу перорально або в/в протягом 5 днів |
| Еритроміцин (за наявності вагітності) | 500 мг 4 рази на добу перорально протягом 5 днів |
Альтернативний пероральний антибіотик призначити пацієнтам із високим ступенем тяжкості, які мають алергію на пеніцилін. За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження |
|
| Левофлоксацин | 500 мг 2 рази на добу перорально або в/в протягом 5 днів |
| Проконсультуйтеся з місцевим мікробіологом, якщо пацієнт не переносить фторхінолон | |
Таблиця 4. Призначення антибіотикотерапії дітям та молоді віком до 18 років з негоспітальною пневмонією
| Антибіотик | Дозування та тривалість курсу |
|---|---|
|
Діти до 1 міс
|
|
|
Зверніться до педіатра |
|
|
Діти віком ≥1 міс |
|
|
Пероральний антибіотик першого вибору призначити дітям з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії (на основі клінічного обстеження)
|
|
|
Амоксицилін |
|
|
Альтернативний пероральний антибіотик призначити дітям із нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії (на основі клінічного обстеження), які мають алергію на пеніцилін або в яких призначення амоксициліну є недоцільним (наприклад у зв’язку з підозрою на атипові збудники)
|
|
|
Кларитроміцин |
Від 1 міс до 11 років:
|
|
Еритроміцин (за наявності вагітності) |
Від 8 до 17 років — від 250 мг до 500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів |
|
Доксициклін |
Від 12 до 17 років — по 200 мг у перший день, надалі по 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів) |
|
Альтернативний антибіотик першого вибору призначити дитям, у яких визначаються тяжкі симптоми або ознаки пневмонії (на основі клінічного обстеження). За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження.
|
|
| Амоксицилін/клавуланова кислота |
Пероральні дози:
В/в дози:
|
|
При підозрі атипових збудників до амоксициліну/клавуланової кислоти додати:
|
|
|
Кларитроміцин або
|
Пероральні дози: Від 1 міс до 11 років:
В/в дози:
|
|
Еритроміцин (за наявності вагітності) |
Від 8 до 17 років — по 250–500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів |
Альтернативні антибіотики призначити дітям із тяжкими симптомами або ознаками пневмонії (на основі клінічного обстеження), у яких визначається алергія на пеніцилін. За наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження |
|
| Проконсультуйтеся з місцевим мікробіологом | |
Зверніть увагу на рекомендації NICE щодо призначення антибіотиків пацієнтам із госпітальною пневмонією.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2017) Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline [CG191], Sep. 16.
- National Institute for Health and Care Excellence (2017) Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE guidelines [NG51], Sep. 13.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guidelines [NG138], Sep. 16.
Катерина Давіденко
