Гостра ішемія нижніх кінцівок: діагностика та лікування

Ішемія нижніх кінцівок вважається гострою, якщо виникає через 14 днів після дебюту симптомів. Цей стан загрожує життєздатності кінцівок протягом короткого періоду, оскільки колатеральні артерії не встигають утворитися, щоб компенсувати зниження перфузії. Частота гострої ішемії нижніх кінцівок становить приблизно 1,5 випадки на 10 тис. осіб на рік. Попри проведення ранньої реваскуляризації пацієнтам із цією патологією, 30-денна смертність становить 10–15%. Пацієнти з гострою ішемією кінцівок мають підвищену кількість побічних явищ: інфаркт міокарда, загострення застійної серцевої недостатності, погіршення функції нирок та респіраторні ускладнення.

Учені з Польщі та Румунії провели огляд літератури та сформулювали рекомендації щодо діагностики та лікування пацієнтів із гострою ішемією нижніх кінцівок. Результати роботи опубліковані 14 серпня 2019 р. в «Journal of Clinical Medicine».

Етіологія

До гострої ішемії кінцівок може призвести:

• артеріальна емболія — 30%;
• артеріальний тромбоз внаслідок прогресування атеросклерозу — 40%;
• тромбоз аневризми підколінної артерії — 5%;
• травма — 5%;
• тромбоз артерії трансплантата — 20%.

Потенційними емболічними причинами, пов’язаними з гострим зниженням перфузії кінцівок, є емболія серцевого походження, емболія аорти, тромбований трансплантат, ерготизм, гіперкоагуляція, парадоксальна емболія, а також ятрогенні ускладнення, що пов’язані з ендоваскулярними процедурами. Оклюзії артерій зазвичай виникають при наявності атеросклеротичних бляшок. У пацієнтів із гіперкоагуляцією тромбоз in situ може розвинутися в артерії, що не була патологічно уражена.

Симптоми та ознаки

Симптоми розвиваються протягом декількох хвилин, годин або днів та варіюють від переміжної кульгавості до виникнення інтенсивного болю у спокої, парестезій, слабкості м’язів, паралічів і навіть гангрени. У зарубіжній літературі пацієнтів описують за допомогою шести англійських літер «P»:

1. Pain — біль;
2. Pallor — блідість;
3. Paralysis — параліч;
4. Pulse deficit — дефіцит пульсу;
5. Paresthesia — парестезія;
6. Poikilothermia — похолодіння кінцівок.

Часто важко визначити причину виникнення оклюзії артерії: від емболії, чи від тромбозу in situ? Але це важливо у зв’язку із впливом на подальший вибір лікування. Напередодні розвитку артеріального тромбозу у пацієнтів може виникнути переміжна кульгавість, а в анамнезі відзначатися реваскуляризація. Пацієнти можуть мати супутні захворювання: ішемічну хворобу серця, цукровий діабет, хронічну ниркову недостатність та інсульт в анамнезі. Зазвичай це хворі похилого віку, ослаблені та схильні до розвитку кровотеч. Але наявність факторів ризику розвитку атеросклерозу (куріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, високий рівень холестерину, обтяжений сімейний анамнез) може свідчити про тромбоз in situ.

Тромбоутворення на місці атеросклеротичної бляшки призводить до незрозумілого початку захворювання з амбівалентними скаргами. Поступове прогресування атеросклерозу супроводжується виникненням колатеральних судин у дистальних відділах, тому гостра оклюзія може не спричиняти явних симптомів ішемії.

Оклюзії внаслідок емболії необхідно підозрювати у пацієнтів, у яких:

• визначається раптовий початок (внаслідок відсутності колатеральних судин хворий може точно визначити час виникнення розладу);
• ніколи не було переміжної кульгавості;
• в анамнезі наявні емболія, аритмія, що може свідчити про фібриляцію передсердь (відома як джерело емболії).

Гостра артеріальна оклюзія призводить до інтенсивного спазму судин. Кінцівка виглядає мармуровою білого кольору. Протягом наступних годин судини розширюються, шкіра наповнюється дезоксигенованою кров’ю, що призводить до виникнення строкатого ефекту, згодом шкіра поблідне.

Стадії гострої ішемії кінцівки згідно з класифікацією Резерфорда

За допомогою ретельного та систематичного обстеження хворого можна виявити причину гострої ішемії кінцівки. Двобічна пальпація пульсу в ділянці паха, коліна та гомілковостопного суглоба може привести до визначення місця оклюзії та порушень ритму (фібриляція передсердь). Однобічний дефіцит пульсу свідчить про емболію, двобічний — про атеросклеротичні ускладнення. Судинне обстеження повинно включати пальпацію плечової, променевої та ліктьової артерій. Якщо є сумніви щодо пульсу, для пошуку патології артерій рекомендовано використовувати допплерівський ультразвуковий датчик. Зниження чутливості та руховий дефіцит слід оцінювати під час кожного звернення пацієнта до лікаря. Ступінь гострої ішемії кінцівки оцінюється згідно з класифікацією Резерфорда (табл. 1).

Диференційний діагноз

Гостру ішемію нижніх кінцівок необхідно відрізняти від хронічної, при якій симптоми тривають понад 2 тиж. Також диференційну діагностику рекомендовано проводити із захворюваннями сполучної тканини, облітеруючим тромбангіїтом та васкулітом. Розлади, що можуть імітувати гостру ішемію кінцівок або спричиняти вторинну ішемію, — це розшарування аорти із залученням клубових судин, синя больова флегмазія (тромбоз глибоких вен із сильним набряком ноги, що погіршує артеріальний кровотік), компартмент-синдром, травма і стан під час застосування вазопресорних препаратів. Неішемічними причинами болю в кінцівках є гостра подагра, нейропатія, мимовільний венозний крововилив і травматичне ураження м’яких тканин.

Ультразвукове дуплексне сканування судин нижніх кінцівок

Ультразвукове дуплексне сканування — метод для діагностики гострої ішемії кінцівок — широко доступний, неінвазивний, нетривалий за часом виконання, має низьку вартість. За допомогою ультразвукового дуплексного сканування судин нижніх кінцівок можна оцінити анатомічне розміщення, ступінь обструкції просвіту судин та гемодинаміку, що є важливим фактором у проведенні процедури реваскуляризації.

У надзвичайних ситуаціях без наявності ультразвукового дуплексного сканування судин нижніх кінцівок існує потреба в альтернативних методах візуалізації, наприклад за допомогою дешевого так званого постійно-хвильового допплера олівцевого типу. Клубові, стегнові та підколінні потоки крові досліджують за допомогою 4-МГц-зонда, тоді як 8-МГц-зонд використовують для дистальних артерій. Постійно-хвильовий допплер надає інформацію про наявність та характер артеріального кровотоку, тому можна визначити рівень артеріальної оклюзії. Трифазний потік вважається нормальним артеріальним кровотоком. Потік крові перед оклюзією має ослаблений пік систолічної швидкості, а діастолічна швидкість зникає. Дистальніше від оклюзії кровотік зазвичай повністю відсутній. Безперервний систолічний/діастолічний кровотік зазвичай свідчить про старішу оклюзію, вже компенсовану через утворені колатеральні артерії. За допомогою допплера можна також вимірювати дистальний тиск.

Ультразвукове дуплексне сканування охоплює 2D-ультразвукове дослідження (зонди 7–10 МГц для кінцівок та 3–5 МГц — для черевних судин), кольоровий допплер та імпульсно-хвильовий допплер. Цей метод дозволяє отримати дані про стегновий та підколінний сегменти. Стан аортальної та клубової артерії важко оцінити у пацієнтів з ожирінням та внаслідок газової інтерпозиції.

У місці артеріальної оклюзії ультразвукове дуплексне сканування візуалізує непульсуючу артерію без кольорового потоку та із закупоркою всередині просвіту. Під час діагностики можна диференціювати тромбоз при хронічному і тяжкому стенозі (стінки артерій зі значним атеросклеротичним нальотом) від емболічного ускладнення (закупорка округлої форми, має чіткі контури, стінки артерій без значного атеросклеротичного нальоту). Необхідно провести повне обстеження пацієнта за допомогою ультразвукового дуплексного сканування: оцінити проксимальну та дистальну ділянки артерії щодо оклюзії, а також наявність колатеральних артерій. Ультразвукове дуплексне сканування вен також є корисним методом для диференційної діагностики та встановлення діагнозу гострої ішемії кінцівки.

Комп’ютерна томографічна ангіографія та магнітно-резонансна ангіографія

Згідно з результатами метааналізу, чутливість мультидетекторної комп’ютерної томографічної ангіографії становить 96% та специфічність — 98% у виявленні значних (>50%) аорто-клубових стенозів. Подібні чутливість і специфічність були визначені при візуалізації стегнових та колінних артерій. Найбільша перевага комп’ютерної томографічної ангіографії — візуалізація кальцифікатів, стентів та колатеральних артерій. Однак йодовані контрастні речовини можуть призвести до погіршення ниркової недостатності та зазвичай протипоказані пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації <60 мл/хв.

Чутливість і специфічність магнітно-резонансної ангіографії з контрастом на основі гадолінію становить 93–100% порівняно з цифровою субтракційною ангіографією. Магнітно-резонансна ангіографія показана пацієнтам з алергією або нирковою недостатністю помірного ступеня. Основними обмеженнями є наявність у хворих кардіостимуляторів або металевих імплантатів. Гадоліній протипоказаний пацієнтам із вираженою нирковою недостатністю зі швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв. Також цей метод не може візуалізувати артеріальні кальцифікати, тим самим надає обмежену інформацію при виборі ділянки анастомозу.

Комп’ютерна томографічна ангіографія та магнітно-резонансна ангіографія показані для пацієнтів з гострою ішемією кінцівки І стадії  згідно з класифікацією Резерфорда. Хворі з гострою ішемією нижніх кінцівок IIa–III стадії  не можуть брати участі у тривалих методах візуалізації.

Цифрова субтракційна ангіографія

Цифрова субтракційна ангіографія протягом багатьох років вважалася золотим стандартом діагностики гострої ішемії нижніх кінцівок. Оскільки це інвазивна процедура з потенційним ризиком ускладнень, цифрову субтракційну ангіографію не рекомендовано застосовувати як перший діагностичний інструмент або замість ультразвукового дуплексного сканування. Цифрова субтракційна ангіографія доповнює ультразвукове дуплексне сканування нижніх кінцівок. Інвазивна ангіографія визначає місце оклюзії та дистальне «артеріальне дерево». Також дозволяє відрізнити емболічну оклюзію від тромбозу in situ.

Оцінка життєздатності кінцівок

Пацієнтів з підозрою на гостру ішемію кінцівок необхідно госпіталізувати у відділення, де хворий матиме доступ до судинної хірургії та/чи інтервенційної терапії. Негайна антикоагуляція нефракціонованим гепарином перешкоджає поширенню тромбів та зберігає мікроциркуляцію в ураженій кінцівці. Пацієнти з гострою ішемією кінцівок потребують призначення анальгезивних препаратів. Також необхідні результати загального аналізу крові та коагулограми. У пацієнтів із гострою ішемією кінцівок ІІ–IV стадії необхідно оцінити місцевий венозний ацидоз для прогнозування несприятливих наслідків та реперфузійного ураження. До та після реваскуляризації рекомендується ретельне спостереження за функцією нирок, особливо у осіб літнього віку або у пацієнтів із хворобою нирок.

Аускультація серця, рентгенографія грудної клітки та електрокардіографія — обов’язкові методи обстеження кожного пацієнта. Емболія серцевого походження викликає особливе занепокоєння у осіб із фібриляцією передсердь, інфарктом міокарда, механічними клапанами серця. Ехокардіографія корисна для оцінки функції серця, а також для виявлення емболічного джерела (тромб, міксома, вегетації).

У пацієнтів із гострою ішемією кінцівок І–IIa стадії показано провести неінвазивну візуалізацію (ультразвукове дуплексне сканування або комп’ютерну томографічну ангіографію) для визначення характеру і ступеня обструкції та планування втручань.

Лікування

Призначення терапії залежить від типу оклюзії (тромб або емболія), місця розташування, типу каналу (артерія), стадії згідно з класифікацією Резерфорда, тривалості ішемії, супутніх захворювань, ризиків та результатів самого лікування. Існують різні методи реваскуляризації: ендоваскулярні, хірургічні (тромбектомія, шунтування та ангіопластика).

Ендоваскулярні методи

Мета ендоваскулярного лікування — якомога швидше відновити кровопостачання ураженої кінцівки за допомогою лікарських засобів та/чи механічних пристроїв: черезшкірний катетер-спрямований тромболізис, черезшкірна тромбоаспірація з/без тромболітичної терапії та черезшкірна механічна тромбектомія.

Катетер-спрямований тромболізис

У середині 90-х років ХХ ст. вчені проаналізували понад 1000 пацієнтів з гострою ішемією нижніх кінцівок, яких випадковим чином розподілили на дві групи: ендоваскулярне та хірургічне лікування. Клінічні результати були аналогічними у двох групах, а показник виживаності через 6 міс та 1 рік суттєво не відрізнявся.  Хворі, яким був призначений катетер-спрямований тромболізис, мали низькі показники захворюваності та смертності порівняно з хірургічною групою, де визначали вищий показник ускладнень — кровотечі. Після катетер-спрямованого тромболізису повне або часткове розщеплення тромба із задовільним клінічним результатом спостерігається у 75–92% пацієнтів із гострою ішемією нижніх кінцівок.

Через тривалий час реперфузії катетер-спрямований тромболізис протипоказаний (табл. 2) у пацієнтів з IIb стадією згідно з класифікацією Резерфорда.

Схеми внутрішньоартеріальної тромболітичної терапії для лікування пацієнтів із гострою ішемією нижніх кінцівок представлені в табл. 3.

Після успішного відновлення кровотоку проводиться ангіографія для виявлення вже наявних артеріальних уражень, з якими можна впоратися ендоваскулярними (наприклад стентування) або хірургічними методами (наприклад шунтування).

Інший новий метод — прискорений тромболізис ультразвуком. Звуки низької частоти механічно фрагментують згустки та посилюють ферментативний фібриноліз. У нещодавньому багатоцентровому рандомізованому дослідженні порівнювали черезшкірний катетер-спрямований тромболізис із прискореним тромболізисом ультразвуком. Згідно з результатами пацієнти, які отримували прискорений тромболізис ультразвуком, досягли реваскуляризації на 12 год раніше, ніж хворі, яким призначили катетер-спрямований тромболізис, але при цьому не підвищилася частота основних побічних ефектів. Також під час прискореного тромболізису ультразвуком призначають значно нижчу дозу тромболітичного препарату.

Кровотеча, пов’язана з катетер-спрямованим тромболізисом, найчастіше виникає на місці введення катетера. Клінічно значущі крововиливи виникають у 6–9% пацієнтів, а внутрішньочерепний крововилив — у <3%. Фактори, пов’язані з підвищеним ризиком виникнення кровотечі у хворих, охоплюють інтенсивність і тривалість процедури, наявність неконтрольованої артеріальної гіпертензії, вік старше 80 років та низький рівень тромбоцитів.

Черезшкірна тромбоаспірація

Черезшкірна тромбоаспірація — недорогий швидкий метод, при якому використовують катетери з великим просвітом (6–8F), підключені до шприца. Цей метод застосовується у поєднанні з тромболізисом для скорочення часу. Лише 30% випадків проведення у пацієнтів тромбоаспірації закінчується успіхом. Але в поєднанні з тромболізисом рівень первинної успішності сягає 90%, а рівень врятованості кінцівок — 86%. Тромбоаспірація є високоефективною для лікування хворих із гострою ятрогенною дистальною емболією під час ендоваскулярних процедур. Використання черезшкірної тромбоаспірації у пацієнтів із гострою ішемією кінцівок знижує потребу у проведенні катетер-спрямованого тромболізису.

Черезшкірна механічна тромбектомія

Черезшкірне видалення тромба часто використовується як терапія першої лінії для пацієнтів із гострою ішемією нижніх кінцівок. Ця процедура охоплює мацерацію та видалення тромба із застосуванням спеціальних приладів для черезшкірної тромбектомії. Цей метод показаний хворим із гострою ішемією нижніх кінцівок IIb стадії згідно з класифікацією Резерфорда, оскільки час до реперфузії значно коротший, ніж при черезшкірному катетер-спрямованому тромболізисі. Пацієнтам, які мають протипоказання до тромболізису та високий ризик ускладнень після хірургічних втручань, також призначають черезшкірне видалення тромба.

У хворих із високим ризиком кровотечі черезшкірну тромбектомію можна використовувати для видалення більшої частини тромба перед проведенням місцевого лізису, щоб скоротити термін лікування, тим самим знижуючи дозу тромболітичного препарату. Цей ендоваскулярний метод можна застосовувати як додаткову процедуру при неповному тромболізисі або для лікування дистальних емболічних ускладнень після черезшкірного катетер-спрямованого тромболізису. Основною проблемою у використанні черезшкірної механічної тромбектомії є дистальна мікроемболізація з подальшою втратою кінцівки. Також можуть бути перфорація та розсічення судин. Ризик перфорації особливо високий у кальцифікованих артеріях.

Після успішного видалення тромботичного матеріалу, зазвичай виникає необхідність у виконанні балонної ангіопластики або імплантації стента. Виживаність хворих через 12 міс була вищою після цього ендоваскулярного методу порівняно із черезшкірним катетер-спрямованим тромболізисом або хірургічною тромбектомією. Результати дослідження показали, що у пацієнтів з гострою ішемією кінцівок механічна тромбектомія — безпечна та ефективна альтернатива тромболізису та пов’язана зі зниженням частоти виникнення кровотеч, коротшою тривалістю госпіталізації та меншими витратами.

Хірургічні методи лікування

Пацієнтам з гострою ішемією нижніх кінцівок із ІIb–ІІІ стадії з підозрою на інфекцію після шунтування трансплантату або протипоказанням до тромболізису необхідно призначати відкриту реваскуляризацію. Також хірургічний підхід краще підходить для хворих з ішемічною симптоматикою протягом більше ніж 2 тиж.

Хірургічні процедури у пацієнтів з гострою ішемією кінцівок охоплюють тромбектомію з балонним катетером, шунтування та додаткові операції, такі як ендартеректомія, пластир-ангіопластика та інтраопераційний тромболізис. Часто хворі потребують комбінації цих процедур. Нещодавнє вдосконалення у методі тромбектомії — це використання систем доставки катетерів по провіднику, що дозволяє вибірково направляти катетери у дистальні судини.

Результати метааналізу 6 клінічних випробувань свідчать, що у пацієнтів із гострою ішемією нижніх кінцівок результати після ендоваскулярного та хірургічного лікування мали схожі показники короткочасної, 12-місячної смертності, ампутації та рецидивуючої ішемії. Однак відкрита операція рекомендована як найкращий варіант хворим з тромбоемболією та пацієнтам із гострою ішемією нижніх кінцівок IIb стадії. На противагу цьому, ендоваскулярне лікування повинно бути вибором лікування для пацієнтів з гострою ішемією нижніх кінцівок I та IIa стадії.

Реперфузійне ураження

При реперфузійному ураженні пацієнти відчувають сильний біль та гіперестезію ураженої кінцівки, також в них виявляють значний набряк кінцівки. Передній відділ гомілки найбільш сприйнятливий до цього, що призводить до дисфункції перонеального нерва. Наявність або розвиток компартмент-синдрому є абсолютним протипоказанням до проведення тромболізису, тому слід застосовувати інші методи реваскуляризації. Пацієнтам із компартмент-синдромом показана хірургічна фасціотомія для запобігання необоротному неврологічному ураженню та ураженню м’яких тканин.

Подальший догляд

Відновлення пульсу при пальпації, звукових артеріальних допплерівських сигналів та видиме поліпшення перфузії свідчать про успіх лікування. Дорсифлексію стопи та сенсорну функцію рекомендовано оцінювати після процедури реваскуляризації для виявлення компартмент-синдрому.

У деяких випадках перфузія може бути неповною, необхідне післяопераційне спостереження для контролю стану кінцівки та підготовки до ампутації. Вазодилататори (наприклад нітрогліцерин та папаверин) призначають при вазоспазмі. Пацієнти з тромбоемболією або тромбофілією потребують тривалої антикоагуляції антагоністами вітаміну К. Нові пероральні антикоагулянти (дабігатран, апіксабан, ривароксабан, едоксабан) необхідно призначати пацієнтам з неклапанною фібриляцією передсердь та гострою ішемією нижніх кінцівок кардіоемболічної етіології.

Хворим із тромбозом рекомендовано тривале лікування статинами й антитромбоцитарна терапія для поліпшення прохідності судин і виживаності. Подвійна антитромбоцитарна терапія ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем показана пацієнтам після імплантації стента протягом принаймні 1 міс.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Olinic D.M., Stanek A., Tătaru D.A. et al. (2019) Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and Management. J. Clin. Med. Aug. 14, 8 (8).

Катерина Давіденко