Теплові ураження: оновлені рекомендації 2019 р.

Світова проблема теплових уражень

До теплової травми відносять цілий спектр захворювань, що включають як незначні порушення загального стану, так і ураження, які можуть загрожувати життю людини (тепловий удар).

Теплові ураження — поширене явище в усьому світі. Європейська хвиля спеки 2003 р. призвела до щонайменше 70 тис. смертельних випадків. Сьогодні теплові ураження вважають провідною причиною захворюваності та смертності серед американських студентів-атлетів. Смертність від теплового удару становить приблизно 10%, а при супутній гіпотонії підвищується до 33%. Прогноз залежить від тривалості й тяжкості гіпертермії, тому пріоритетним є раннє розпізнавання симптомів та негайне лікування постраждалих від теплових уражень. У цьому матеріалі розглянуто оновлені рекомендації Медичної спільноти дикої природи (Wilderness Medical Society — WMS), опубліковані у червні 2019 р. Настанови включають інформацію щодо розпізнавання, запобігання та профілактики теплових уражень.

Види теплових уражень

Гіпертермія характеризується підвищенням температури тіла вище заданої температурної точки гіпоталамуса. Виникає внаслідок недостатності механізмів тепловіддачі та/або переважанням зовнішньої чи внутрішньої теплопродукції.

Теплові набряки — це доброякісні стани, які проходять самостійно без лікування. Виникають через накопичення рідини в інтерстиціальному просторі кінцівок внаслідок підвищення гідростатичного тиску.

Теплові судоми — болісні мимовільні м’язові скорочення, що виникають одразу після фізичного навантаження.

Теплове синкопе — це доброякісний клінічний стан, який виникає внаслідок транзиторної втрати свідомості в умовах підвищеної температури навколишнього середовища із подальшим швидким відновленням загального стану. До провокуючих факторів відносять периферичну вазодилатацію, ортостатичне депонування крові, тривале вертикальне положення тіла, похилий вік та зневоднення, а також наявність ішемічної хвороби серця зі зниженим серцевим викидом.

Теплове виснаження — це теплова травма легкої та середньої тяжкості. Виникає внаслідок контакту з високими температурами навколишнього середовища або при тривалих фізичних навантаженнях. Супроводжується появою спраги, втоми, слабкості та дискомфорту. Центральна температура варіює в межах 37–40 ^o C. Якщо при такому стані вчасно не надати медичну допомогу, то це може призвести до розвитку теплового удару.

Тепловий удар — це теплове ураження тяжкого ступеня. Супроводжується підвищенням центральної температури тіла >40 ^оС і наявністю порушень центральної нервової системи (енцефалопатія, судоми або кома). Виникає внаслідок пасивного перебування в умовах спеки (класичний тепловий удар) або виснажливого фізичного навантаження (тепловий удар навантаження).

Основні рекомендації щодо запобігання розвитку теплових уражень

1. Корекція індивідуальних факторів ризику

• Обстеження на наявність супутньої патології (рівень доказовості 1B).
• Зменшити застосування лікарських засобів та речовин, що впливають на терморегуляцію (алкоголь, альфа-адреноміметики, амфетамін, антихолінергічні засоби, бензодіазепіни, блокатори бета-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів, клопідогрель, кокаїн, діуретики, послаблювальні, нейролептики, фенотіазини, агоністи тиреоїдних гормонів, трициклічні антидепресанти) — (1C).
• Враховувати високий ризик теплових уражень, пов’язаний з надмірною масою тіла — (1C).
• Регулярно виконувати аеробні фізичні вправи перед наступним впливом спекотних умов навколишнього середовища — (1C).
• Передбачати акліматизацію протягом 1–2 год щоденно у вигляді теплового навантаження тривалістю не менше 8 днів — (1С).
• Підтримка адекватної гідратації перед початком фізичного навантаження — (1B).
• Підтримка водного балансу за принципом «пити, коли є спрага» з метою надходження достатньої кількості рідини для запобігання втрати маси тіла >2% — (1B).
• Наявність теплових уражень в анамнезі слід враховувати до факторів ризику повторного виникнення теплової травми — (1С).

2. Оцінка ризику теплової травми: з метою оцінки ризику теплового ураження слід визначати індекс WGBT (wet-bulb globe temperature index), що становить комплексний показник температури, вологості та сонячного випромінювання, і виражає загальне теплове навантаження на людину — (1A).

3. Відпочинок: тепловіддачу під час перерви на відпочинок між фізичними навантаженнями слід розглядати як один з основних методів запобігання розвитку теплових уражень — (1С).

4. Одяг та спорядження: для певних видів фізичної активності необхідно оцінювати та підбирати відповідне вбрання з метою підтримки оптимального рівня термоізоляції чи тепловіддачі шляхом випаровування, конвекції, теплопровідності та випромінювання — (1С).

Застосування основних методів охолодження та їх ефективність

Пасивне охолодження

• Переміщення постраждалого в тінь за умови, що температура навколишнього середовища <20 °C. При вищих значеннях ця дія неефективна — (1С).
• Щоб зменшити віддачу тепла від землі шляхом кондукції, необхідно помістити постраждалого на холодну землю або на термоізоляційну поверхню (спальний мішок чи каремат) — (1С).
• З метою покращення конвективного теплообміну необхідно зменшити прилягання одягу або ж роздягти постраждалого — (1С).

Гідратація

• Організувати достатнє надходження рідини з метою зниження ступеня дегідратації і тяжкості теплового ураження — (1С).
• З метою корекції дегідратації застосовувати ізотонічний (0,9% NaCl) або гіпертонічний (0,9% NaCl + 5% декстроза) розчин з додаванням 3% NaCl при підозрі розвитку гіпонатріємії — (1В).
• За наявності у хворого теплового удару з порушенням свідомості й ризиком виникнення генералізованих судом рекомендовано надавати перевагу внутрішньовенному введенню рідини — (1В).

Охолодження шляхом кондукції, конвекції та випаровування

• Оптимальним методом лікування постраждалих від теплового удару вважається охолодження шляхом кондукції, що передбачає занурення пацієнта в холодну воду (1А).
• За відсутності доступу до зазначеного методу слід забезпечити охолодження випаровуванням та конвективним теплообміном, що передбачає обливання холодною водою (або за можливості — обкладання снігом) і обдування тіла прохолодним повітрям, при цьому необхідно послабити прилягання одягу або роздягнути постраждалого — (1А).
• Якщо попередні методи охолодження неможливі, можна використати вкривання холодною мокрою тканиною — (2В).

Охолоджувальні хімічні пакети та пакети з льодом

• Пакетами з льодом необхідно покривати все тіло — (1С).
• Ефективніше покривати охолоджувальними хімічними пакетами щоки, долоні та підошви, а не ділянку, де проходять великі судини — (1С).

Застосування лікарських засобів

• Не доведено ефективність жодного лікарського засобу при терапії теплових уражень — (1B).

Менеджмент хворих із тепловою травмою в польових умовах

Оптимальне лікування пацієнтів із тепловими ураженнями в польових умовах може бути утрудненим внаслідок обмеженого доступу до необхідних ресурсів. Тому, насамперед, слід запобігти розвитку теплової травми шляхом уникнення виснажливої фізичної активності в умовах спеки. Негайна корекція гіпертермії вирішальна у лікуванні при тепловій травмі, оскільки тяжкість стану залежить як від величини температури, так і від тривалості її впливу. Детально про вибір методу та інтенсивності охолодження описано у таблиці.

З метою визначення центральної температури тіла рекомендовано застосовувати метод ректальної термометрії. До початку специфічної охолоджувальної терапії теплової травми в польових умовах слід оцінити прохідність дихальних шляхів, стан дихання та кровообігу. За необхідності — негайно розпочати невідкладні заходи.

Якщо життю людини нічого не загрожує, слід проводити охолодження на місці, до початку евакуації. Також необхідно завжди повідомляти працівникам служби невідкладної медичної допомоги про всі методи охолодження, застосовані до їх прибуття. Під час транспортування до наступного етапу медичної допомоги необхідно продовжувати охолодження потерпілого оптимальними методами.

Терапія постраждалих від теплових уражень в умовах стаціонару

Пацієнтам із тепловим ударом необхідна госпіталізація до медичних закладів, в яких можливе проведення інтенсивної терапії поліорганної недостатності. Залежно від тяжкості стану такі пацієнти можуть потребувати підтримки життєво важливих функцій — адекватного дихання та циркуляції.

Насамперед, лікування постраждалих від теплового удару необхідно розпочинати з охолодження. Для цього рекомендовано застосовувати такі методи:

• Метод охолодження шляхом кондукції передбачає занурення пацієнта в холодну воду, що вважається найефективнішим при лікуванні теплового удару внаслідок навантаження у пацієнтів молодого віку з хорошою фізичною формою (1А). Охолодження слід здійснювати до цільової температури — 39 °С (1В).
• Використання охолодження шляхом випаровування і конвекції передбачає обливання пацієнта водою і посилене обдування тіла. Цьому методу охолодження слід надавати перевагу при лікуванні пацієнтів літнього віку або хворих, які потребують розширеного моніторингу серцевої діяльності чи реанімаційних заходів (1С).
• Комбіновані і додаткові методики охолодження: за наявного доступу до внутрішньовенного введення рідини ефективним вважається використання холодних розчинів (4 °С). Ця маніпуляція може знижувати центральну температуру тіла вдвічі швидше, ніж застосування розчинів кімнатної температури. Однак проведення адекватного зовнішнього охолодження залишається основним методом лікування постраждалих від теплового удару (1С).

Застосування медикаментозних засобів з метою зниження центральної температури тіла при тепловому ударі вважається неефективним (1В).

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Wilderness Medical Society (2019) Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness. Jun. 17.

Анастасія Козловська