Хвороба Крона: клінічний випадок атипового перебігу

Поширеність залучення тканин селезінки при різних захворюваннях

Вузлики селезінки — рідкісні утворення, які трапляються з низькою частотою (від 0,14 до 0,7%) у загальній популяції. Етіологічним чинником їх розвитку (таблиця) є інфекційні (в основному за рахунок бактерій, а також мікобактерій), або неінфекційні причини, такі як наявність злоякісних новоутворень та аутоімунних захворювань. Найчастіше провокують виникнення вузликів селезінки аероби (грампозитивні коки і грамнегативні бацили), анаероби (в основному Bacteroides spp. і Clostridium spp.), гриби (Candida spp. і Aspegillus spp.), що викликають моно- або полімікробні абсцеси селезінки. Зокрема, інфікування грамнегативними бактеріями і анаеробами слід підозрювати у разі розвитку внутрішньочеревних інфекцій; у імунокомпрометованих осіб слід виключати зараження грамнегативними бактеріями, грибами, мікобактеріями. Крім того, в деяких дослідженнях неодноразово повідомлялося про випадки виникнення туберкульозних гранульом селезінки або вторинної локалізації в селезінці дисемінованої форми атипового мікобактеріозу.

Багато інших неінфекційних захворювань також можуть бути пов’язані з виникненням асептичних абсцесів селезінки: лімфома, лейкемія, метастатичні солідні пухлини. Аналогічно ураження селезінки може виникати при аутоімунних захворюваннях, таких як загальний варіабельний імунодефіцит, запальні захворювання кишечнику, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит або саркоїдоз. Однак у цих випадках абсцеси селезінки виникають як пізні ускладнення захворювання у пацієнтів, які не реагують на медикаментозне лікування, або з тривалим анамнезом захворювання та рідко спостерігаються на ранніх стадіях аутоімунних захворювань.

При запальних захворюваннях кишечнику, зокрема при хворобі Крона, повідомлялося про виникнення асептичних абсцесів селезінки, які зареєстровано у пацієнтів із тривалим анамнезом захворювання або у тих, хто не відповідає на медикаментозне лікування. Італійські дослідники з Університету Альдо Моро в м. Барі (University of Bari «Aldo Moro») представили випадок виникнення асептичних абсцесів в селезінці як констатований перший прояв хвороби Крона, результати цього дослідження опублікували в журналі «BMC Gastroenterology» в серпні 2019 р.

Клінічний випадок атипового перебігу хвороби Крона

У відділення невідкладної допомоги Університетської лікарні в м. Барі, Італія, була госпіталізована 21-річна дівчина, яка скаржилася на підвищення температури тіла до 38–39 °C, переважно у вечірній час, протягом останніх 10 днів, а також біль у лівій половині живота, що супроводжувався підвищеною пітливістю і загальною слабкістю. Пацієнтка заперечила наявність зменшення маси тіла, споживання наркотичних засобів або травматичних подій. У дослідженні крові виявили лейкоцитоз (16,62 г/л), підвищення рівня тромбоцитів (506 г/л), прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (99 мм/год), підвищення рівня С-реактивного білка (СРБ) (131 мг/л) і рівень прокальцитоніну в межах норми (0,10 нг/мл). При проведенні комп’ютерної томографії (КТ) черевної порожнини виявили лімфаденопатію черевних та брижових лімфовузлів, спленомегалію і множинні анехогенні та гіпоехогенні вузлики невідомого походження. Пацієнтку було госпіталізовано в інфекційне відділення для подальшого обстеження, де їй проведено багато лабораторних досліджень, починаючи з мікробіологічних досліджень крові, сечі та калу. Також виконано пробу Манту та аналіз крові для виявлення специфічного гамма-інтерферону для виключення туберкульозу, серологічні методи діагностики найпоширеніших вірусних інфекцій, обстеження для виключення інвазії Toxoplasma spp., Amoeba spp., Echinococcus spp., Leishmania, а також визначали рівні імуноглобулінів та онкомаркерів.

У зв’язку з наявністю постійної лихоманки і підвищення рівнів маркерів запалення пацієнтці призначили емпіричну антибактеріальну терапію піперациліном/тазобактамом і гентаміцином. Однак усі результати вищезазначених досліджень, як і висновки трансторакальної ехокардіографії, так і ультразвукового дослідження (УЗД) черевної порожнини, були негативними, в той час як рівні маркерів запалення залишалися підвищеними (рівень СРБ — 120 мг/л, ШОЕ — 120 мм/год, лейкоцити — 12,23 г/л). Незважаючи на застосування антибіотиків протягом 10 днів, які були відмінені у зв’язку з неефективністю, температура тіла дещо знизилася.

У зв’язку з високою підозрою на наявність неопластичного процесу, локалізованого в селезінці, пацієнтці проведено позитронно-емісійну томографію (ПЕТ), яка виявила патологічне накопичення препарату в селезінкових вузликах і заочеревинних лімфатичних вузлах, що схиляло лікарів до думки про лімфому. Тому після консультації з фахівцями з гематології та загальної хірургії хворій виконано спленектомію.

Макроскопічне дослідження поверхні зрізу селезінки виявило безліч вузликів білого кольору, що між собою не зливалися. Гістологічне дослідження продемонструвало численні ділянки некрозу у вузликах селезінки, а результати імуногістохімічного дослідження виключили захворюваність на первинну лімфому селезінки. Однак результати всіх проведених мікробіологічних досліджень зразків селезінки були негативними і продемонстрували відсутність грибкових та мікобактеріальних інфекцій у тканині селезінки.

Через 3 тиж після спленектомії пацієнтка була повторно госпіталізована зі скаргами на стійке підвищення температури тіла (38 °C) і загальне нездужання. Провели додаткові методи дослідження крові з метою виявлення можливих збудників: Brucella, Bartonella, Yersinia spp., Campylobacter spp., Coxiella, Trichinella spp. та Shigella spp. Для виявлення ДНК Yersinia spp., Campylobacter spp., Salmonella. spp., Shigella spp., Escherichia coli та Clostridium difficile провели дослідження калу методом полімеразної ланцюгової реакції.

Одночасно з цим було розпочато новий емпіричний цикл лікування антибіотиками із застосуванням піперациліну/тазобактаму і ванкоміцину. Під час госпіталізації у пацієнтки температура тіла була в межах норми, але в загальному аналізі крові відзначали лейкоцитоз (15,56 г/л), а показники маркерів запалення залишалися підвищеними (ШОЕ — 120 мм/год, СРБ — 54 мг/л). Згодом, при підозрі на поширення атипового мікобактеріозу, здійснено спробу проведення антимікобактеріальної терапії ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом і кларитроміцином.

Крім того, проведено трансезофагеальну ехокардіографію і гастроскопію, але результати досліджень були без особливостей. Нарешті, пацієнтці проведено колоноскопію, опис якої свідчив про наявність множинних поверхневих виразок слизової оболонки низхідної ободової кишки і незначного ураження прямої кишки. У гістологічному дослідженні виявили зміни, які відповідають діагнозу хвороби Крона. Одночасно отримано результати попередніх досліджень, що виявили антитіла класу IgG до Sacchаromyces cerevisiae.

Пацієнтці повторно проведено ПЕТ, яка виявила несподіване патологічне накопичення препарату в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту, що не було помітно при проведенні попереднього дослідження. Таким чином, після майже 3 міс досліджень діагноз хвороби Крона встановлено на підставі біопсії ураженої хворобою тканини товстої кишки, позитивних результатів виявлення антитіл класу IgG до Sacchаromyces cerevisiae. Враховуючи, що селезінкові вузлики можуть бути ускладненнями запальних захворювань кишечнику, навіть якщо це дуже рідкісне ускладнення зазвичай виникає на пізніших стадіях захворювання, цей випадок підтверджує, що вузлики селезінки можуть виникати одночасно з ураженням товстої кишки або навіть передувати залученню шлунково-кишкового тракту в патологічний процес.

Разом із гастроентерологами вирішено припинити антибіотикотерапію, і пацієнтці призначено лікування кортикостероїдами і месалазином. Через 1 тиж результати аналізу крові показали значне зниження рівня маркерів запалення (СРБ — 17,6 мг/л, ШОЕ — 110 мм/год), пацієнтку виписано додому з діагнозом «позакишкові прояви хвороби Крона» з поліпшенням загального стану.

Незвичайний початок хвороби Крона — виникнення множинних вузликів у тканині селезінки

Абсцес селезінки — рідкісний прояв хвороби, що може розвиватися внаслідок наявності широкого спектра захворювань. Диференційна діагностика часто проблематична, особливо за відсутності інших ознак або симптомів, які можуть направити пацієнта на якісне проведення діагностичного обстеження. Враховуючи таке велике розмаїття етіологічних факторів розвитку вузликів у селезінці, пацієнти часто потребують тривалої госпіталізації, детальнішого збору анамнезу та проведення широкого спектра лабораторних досліджень, зокрема діагностичних методів виключення аутоімунних захворювань та інфекцій, спричинених бактеріями, грибами або мікобактеріями. Якщо брати до уваги аутоімунні захворювання, такий початок хвороби Крона, як  абсцеси селезінки, трапляється дуже рідко. Насправді, хвороба Крона може вражати будь-яку ділянку шлунково-кишкового тракту від ротової порожнини до ануса, але також може викликати безліч різних позакишкових проявів як на ранніх, так і на пізніших стадіях захворювання. Хоча такі позакишкові прояви захворювання, як виникнення асептичних абсцесів у пацієнтів із хворобою Крона, добре відомі й часто описуються в різних дослідженнях, лише три статті знайдено у базі даних PubMed, в яких повідомляють про окремі випадки виникнення абсцесів селезінки як першого прояву захворювання до появи клінічно очевидних шлунково-кишкових проявів.

За наявності вузликів селезінки неясної етіології слід звернути уваги на всі можливі діагнози, насамперед на хворобу Крона

Цей випадок свідчить про те, що за наявності вузликів невідомої етіології в селезінці слід звернути увагу на всі можливі причини виникнення асептичних абсцесів, зокрема на запальні захворювання кишечнику (перш за все хворобу Крона). У цьому дослідженні повідомляється про незвичайний початок хвороби Крона з виникненням множинних вузликів селезінки. Фактично виконання двох досліджень ПЕТ з інтервалом в 1 міс ефективно продемонструвало, що залучення селезінки передувало виникненню кишкових уражень. Цей випадок підтверджує, що незважаючи на те, що хвороба Крона — рідкісна причина виникнення асептичного абсцесу селезінки, все ж таки її слід розглядати серед можливих диференційних діагнозів за наявності вузликів селезінки неясної етіології.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Bavaro D.F., Ingravallo G., Signorile F. et al. (2019) Splenic abscesses as a first manifestation of Crohn’s disease: a case report. BMC Gastroenterol., 19(1): 144.

Маріамі Шургая