Актуальність
Труднощі діагностики та обмаль отриманих результатів обстеження — основна проблема, з якою стикаються лікарі при наданні невідкладної допомоги. Позагоспітальна пневмонія (ПГП) — одна з таких клінічних ситуацій. Лікар невідкладної допомоги має врахувати низку скарг хворого та оцінити його загальний стан, дані клінічного і рентгенологічного обстежень, перш ніж висловити своє припущення із приводу діагностичного висновку. Особливо тривожна ситуація виникає у разі підозри у хворого такого стану, як ПГП, що супроводжується високою захворюваністю, розвитком небезпечних ускладнень та високою смертністю.
Однією із частих перешкод, що стоїть на заваді вчасного і точного діагнозу, є низька специфічність такого поширеного променевого методу візуалізації, як рентгенографія органів грудної клітки. Нещодавно опубліковано результати проведеного порівняльного аналізу попереднього рентгенологічного обстеження та комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки хворих із клінічною підозрою ПГП, де підтверджено високу частоту видозміненого попереднього висновку після КТ-обстеження. Ці висновки свідчать про вищу достовірність виявлення хворих із ПГП при КТ-обстеженні та знайшли підтвердження у подальшому в багатьох публікаціях. Однак у цих повідомленнях мова йде лише про вищу ефективність КТ-обстеження порівняно із традиційним рентгенологічним при визначенні пневмонічного вогнища без з’ясування причин, які мають вплив на трактування отриманих результатів залежно від кваліфікації лікаря.
Метою проведеного дослідження стало вивчення, як та які ознаки КТ-обстеження органів грудної клітки впливають на своєчасність і достовірність виявлення ПГП лікарями відділень екстреної допомоги залежно від кваліфікації та досвіду лікаря, а також значення отриманих результатів для вибору подальшої лікувальної тактики. При цьому автори дослідження зробили корекцію отриманих результатів з урахуванням існуючого алгоритму обстеження, який передбачає референтне рентгенологічне обстеження пацієнтів із ПГП як стандартне. Робота виконана під керівництвом Жоселін Ле Бел з відділу загальної практики, медичного факультету Університету імені Д. Дідро, Париж, Франція. Результати дослідження опубліковано у «Emergency Medicine Journal» («Журнал екстреної медицини») у 2019 р.
Об’єкт і методи дослідження
Дані представлені матеріалами обстеження хворих (усього 319) з імовірним діагнозом ПГП, яким виконано КТ-дослідження органів грудної клітки у 2011–2013 рр. у чотирьох медичних закладах Університетських клінік Парижа. В обстеження було залучено пацієнтів відділення невідкладної допомоги лікарні віком ≥18 років із підозрою на розвиток запалення легень із первинним діагнозом чергового лікаря з наявною низкою клінічних проявів: підвищена пітливість, відчуття жару, ломота в тілі, температура тіла ≥38 або <36 °С та наявні ознаки гострого захворювання нижніх дихальних шляхів. Мав би бути наявним хоча б один із наведених симптомів: сухий кашель, кашель із мокротинням, задишка, біль у грудях, характерна аускультативна картина. Для розширення можливості залучення в обстеження пацієнтів із «нормальною» картиною рентгенологічного обстеження органів грудної клітки орієнтиром слугувала клінічна картина, яка відповідала вищенаведеним клінічним ознакам і сприймалась як імовірний діагноз ПГП.
Аналіз якості встановлення діагнозу проводили, порівнюючи первинний діагноз після огляду лікаря відділення невідкладної хірургії з висновком групи експертів у складі лікаря-інфекціоніста, пульмонолога та рентгенолога. Експертний висновок передбачав аналіз усіх даних про хворого, включаючи КТ-обстеження без урахування попереднього висновку, представленого лікарем відділення невідкладної допомоги (сліпим методом). Діагноз «позагоспітальна пневмонія» формулювався ретроспективно на підставі шкали Лікерта. Така методика забезпечувала високий рівень експертного висновку і дозволяла визначити ефективність КТ-обстеження як візуалізуючого методу для ургентного застосування у хворих із підозрою на ПГП, а також якість первинного діагнозу лікаря відділення невідкладної допомоги залежно від стажу роботи.
Результати
Частка пацієнтів, у яких після КТ-обстеження змінився попередній діагноз і, відповідно, лікувальна тактика коригувалася, серед тих, кого попередньо оглядали менш досвідчені лікарі (стаж роботи ≤10 років), порівняно із більш досвідченими колегами, становила 123 (54,2%) із 227 порівняно із 37 (40,2%) із 92 пацієнтів відповідно (р=0,02). Однак частка пацієнтів, у яких попередній діагноз повністю відрізнявся від отриманого після КТ-обстеження, що потребувало якісно іншого лікування, була приблизно однакова серед досвідчених та менш досвідчених лікарів — 18 (7,9%) із 227 пацієнтів проти 10 (10,8%) із 92 пацієнтів відповідно (р=0,40). Однак менш досвідчені лікарі після отримання КТ-висновку виявили гнучкішу позицію щодо зміни попередньої лікувальної тактики або прийняття остаточного рішення, які б потребували призначення/відміни антибактеріальної терапії чи невідкладної потреби в госпіталізації, ніж це робили досвідченіші лікарі — 82 (36,1%) із 227 пацієнтів проти 20 (21,7%) із 92 пацієнтів відповідно (р=0,01). Водночас необхідність проведення КТ-обстеження у зв’язку з високою підозрою розвитку ПГП та невідповідності висновку попереднього рентгенобстеження висловили обидві групи лікарів, а їхній попередній діагноз збігався із висновком експертної групи з високою кореляцією із «еталонним» діагнозом (k=0,091, 95% ДІ 0,004–0,177 та k=0,082, 95% ДІ 0,033–0,131 відповідно).
Висновок
Як свідчать результати дослідження, додаткова клініко-інструментальна інформація може суттєво впливати на остаточний висновок та лікувальну тактику. Доведено, що на прийняття заключного рішення при встановленні діагнозу (в описаному випадку — ПГП) для більшості лікарів швидкої допомоги вирішальне значення мав висновок КТ органів грудної клітки та його інтерпретація. Причому лікарі з меншим клінічним досвідом виявили більшу гнучкість для корекції свого попереднього висновку та зміни лікувальної тактики, що, однак, не виявило їх меншої професійної підготовленості, але доводило їх вищу заінтересованість у об’єктивізації клінічної ситуації у зв’язку з меншою вагою особистого досвіду. Крім того, рівень досвіду лікарів із невідкладної допомоги необхідно враховувати під час навчання на курсах підвищення кваліфікації та засвоєння навиків нових медичних діагностичних методик при огляді пацієнтів в ургентному порядку.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Le Bel J., Pelaccia T., Ray P. et al. (2019) Impact of emergency physician experience on decision-making in patients with suspected community-acquired pneumonia and undergoing systematic thoracic CT scan. Emerg. Med. J., 36: 485–492. doi:10.1136/emermed-2018-207842.
Олександр Осадчий
