Неповноцінне харчування хворих онкологічного профілю: причини, діагностика, корекція

Наявність у пацієнтів онкологічної патології супроводжується неповноцінним харчуванням, що може призвести до розвитку кахексії. При встановленні діагнозу від 15 до 40% пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями повідомляють про зменшення маси тіла. Протягом хвороби 40–80% пацієнтів онкологічного профілю матимуть проблеми із харчуванням. Неповноцінне харчування впливає на результати лікування, а саме: подовжує термін загоєння ран, підвищує ризик виникнення післяопераційних ускладнень, погіршує відповідь (реакцію) пацієнта на призначену протипухлинну терапію, що, у свою чергу, призводить до тривалого перебування в лікарні, підвищення ризику вимушеного тимчасового припинення лікування та зниження виживаності. Тому корекція раціону харчування повинна бути включена у міждисциплінарний підхід до терапії пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями. 14 серпня 2019 р. в «Journal of Clinical Medicine» португальський вчений опублікував результати огляду літератури щодо ключових аспектів харчування хворих онкологічного профілю.

Ракова кахексія — складний синдром, що характеризується мимовільним стійким зменшенням маси тіла внаслідок зменшення маси скелетних м’язів з/без зменшення жирової маси. Крім злоякісного новоутворення, на харчовий статус пацієнта впливають протипухлинні препарати і проведені оперативні втручання. Наприклад, під час хіміотерапії >50% хворих відчувають дисгевзію (спотворення смаку), нудоту, у них відзначають мукозит (запалення слизової оболонки порожнини рота).

Причини неповноцінного харчування хворих онкологічного профілю

погіршення смаку, запаху та апетиту, внаслідок наявної злоякісної пухлини та/чи призначеної протипухлинної терапії;
зміна уподобань у харчуванні, уникнення прийому їжі, відраза до їжі;
дисфагія, одинофагія (біль у горлі під час ковтання);
часткова чи тотальна непрохідність шлунково-кишкового тракту;
раннє насичення, нудота, блювання;
ксеростомія (сухість у роті), тризм, проблеми із зубами, прикусом;
езофагіт;
мукозит, спричинений радіо- або хіміотерапією;
гострий або хронічний променевий ентерит;
депресія, тривога.

Діагностика порушень у раціоні харчування

У хворих онкологічного профілю, які мають ожиріння, зменшення маси тіла не можна ідентифікувати за допомогою визначення низького індексу маси тіла (ІМТ). Скринінг для виявлення порушень у раціоні харчування дозволяє якомога раніше виявити пацієнтів із ризиком розвитку виснаження. Згідно з результатами публікацій останніх років, скринінг необхідно проводити під час діагностики або у момент госпіталізації хворих та повторювати у період лікування. Сам інструмент для визначення неповноцінного харчування має бути коротким, недорогим, високочутливим і простим у використанні. Цим критеріям відповідають такі скринінги порушень у харчуванні:

Універсальний інструмент скринінгу недоїдання (Malnutrition Universal Screening Tool).
Скринінг нутритивного ризику-2002 (Nutritional Risk Screening-2002).
Міні-шкала оцінки статусу харчування (Mini Nutritional Assessment), яку використовують у пацієнтів літнього віку.

М’язову масу у пацієнтів зі злоякісними пухлинами оцінюють за допомогою таких методів:

подвійна енергетична рентгенівська абсорбціометрія;
комп’ютерна томографія на рівні третього хребця;
біоімпеданс.

У ході лікування необхідно проводити подальші опитування хворих онкологічного профілю для визначення доцільності та недоліків корекції харчового статусу за допомогою інструменту оцінки нутритивного статусу — суб’єктивної глобальної оцінки (Subjective Global Assessment). Рекомендації щодо харчового раціону залежать від виду, типу та ступеня злоякісного новоутворення у пацієнта, а також відповіді хворого на лікування.

Ентеральне та парентеральне харчування

Вибір щодо призначення ентерального чи парентерального харчування завжди повинен бути обґрунтований. Критерії зміни перорального харчування:

протягом >10 днів після хірургічного втручання, хіміотерапії, променевої терапії або протягом >7 днів при відсутності лікування харчування задовольняє <50% потреб організму пацієнта в поживних речовинах;
якщо заздалегідь відомо, що у зв’язку із застосуванням протипухлинного лікування пацієнт не зможе вживати достатньої кількості поживних речовин протягом тривалого часу;
якщо злоякісна пухлина у пацієнта погіршує процес прийому їжі та заважає просуванню їжі через верхній відділ шлунково-кишкового тракту.

Якщо функціонування кишечнику не порушено, то ентеральному харчуванню слід віддати перевагу для підтримки цілісності кишечнику, уникнення бактеріальної транслокації та зниження частоти інфекційних ускладнень. Ентеральне харчування рекомендовано періодично призначати пацієнтам із неповноцінним харчуванням у період проведення хіміотерапії. За наявності у хворого мукозиту, внаслідок хіміотерапії, обструктивних пухлин голови, шиї чи грудної клітки рекомендується харчування з використанням черезшкірної ендоскопічної гастростомії або назогастрального зонда. Призначати ентеральне харчування протипоказано хворим із кишковою непрохідністю, ішемією кишечнику, шлунково-кишковою кровотечею, синдромом короткої кишки, перитонеальним карциноматозом, ентеритом, внаслідок променевої терапії або якщо пацієнт перебуває у тяжкому стані. У цих ситуаціях слід розглядати призначення комбінації ентерального та парентерального харчувань. Парентеральне харчування забезпечує нутритивну підтримку у пацієнтів із кишковою недостатністю. Хворим, яким призначена променева терапія чи хіміотерапія, парентеральне харчування не рекомендоване.

Харчування та оперативні втручання

Для того щоб мінімізувати метаболічні зміни внаслідок хірургічних втручань в онкологічних пацієнтів із неповноцінним харчуванням, необхідно призначити прискорену реабілітацію після операції, яка охоплює такі принципи:

призначення скринінгу для виявлення порушень у раціоні харчування хворого;
за необхідності надання пацієнту нутритивної підтримки;
уникнення передопераційного голодування;
відновлення перорального харчування в перший післяопераційний день.

Пацієнтам без ризику розвитку аспірації під час хірургічного втручання для уникнення передопераційного голодування дозволяється їсти тверду їжу за 6 год та пити чисту рідину за 2 год до введення анестезії. Після оперативного втручання необхідно також віддати перевагу пероральному харчуванню, ніж ентеральному, та лише в останню чергу — парентеральному. Якщо немає можливості розпочати пероральне харчування в перший післяопераційний день, то ентеральне харчування слід призначити протягом 24 год після операції.

Синдром відновленого годування

Синдром відновленого годування може виникати, коли у виснажених пацієнтів при ентеральному або парентеральному харчуванні порушується водно-електролітний обмін, що в результаті призводить до розвитку гіпофосфатемії, гіпокаліємії, гіпомагніємії, зміни показників глюкози в сироватці крові, дефіциту тіаміну, порушення метаболізму білків та ліпідів. Проводити профілактику синдрому відновленого годування рекомендується, якщо:

ІМТ <16 кг/м²;
маса тіла знизилась на >15% протягом останніх 3–6 міс;
пацієнт споживає невелику кількість їжі або зовсім не їсть протягом >10 днів;
знижений рівень калію, фосфату або магнію в сироватці крові.

При зниженому споживанні їжі протягом принаймні 5 днів рекомендується поступово збільшити харчування хворого впродовж декількох днів. Протягом перших двох днів необхідно забезпечити не більше 50% енергетичних потреб людини.

Основні рекомендації з корекції харчування хворих онкологічного профілю

Згідно з результатами дослідження, серед 992 хворих на рак товстої кишки III стадії існує зворотний зв’язок між споживанням червоного м’яса та 7-річною смертністю, тому вчені рекомендують пацієнтам онкологічного профілю вище споживання білка для підтримання білкового балансу та м’язової маси. Це зумовлено негативним балансом між синтезом та розщепленням білків усього тіла. Тому дозування амінокислот до 2 г/кг маси тіла на добу необхідно для контролю катаболізму та стимуляції синтезу білків, порівняно з дозуванням до 0,8 г/кг/добу у здорових людей, осіб літнього віку та пацієнтів із хронічними захворюваннями. Отже, для підтримки білкового балансу хворим онкологічного профілю рекомендується 1,2-1,5 г/кг амінокислот на добу. У домішках для парентерального харчування незамінні амінокислоти повинні становити 50% усіх амінокислот.
У раціон хворих зі злоякісними новоутвореннями рекомендовані добавки, що містять амінокислоти з розгалуженими ланцюгами (лейцин, ізолейцин і валін), а також β-гідрокси-β-метилбутират, L-карнітин. При оральному мукозиті або для профілактики та лікування діареї протягом променевого лікування злоякісних пухлин органів таза призначати глутамін не рекомендовано.
Омега-3-поліненасичені жирні кислоти інгібують проліферацію ракових клітин та знижують токсичність хіміотерапії. Ейкозапентаєнова кислота як представник поліненасичених жирних кислот покращує споживання білка та сприяє запобіганню втрати м’язової маси. Вона інгібує катаболічний вплив внаслідок модуляції продукції прозапальних цитокінів та підвищує чутливість до інсуліну, який викликає синтез білка у м’язовій тканині.
Представники Американського інституту з дослідження раку (American Institute for Cancer Research), Американського онкологічного товариства (American Cancer Society) і Європейського товариства з клінічного харчування та метаболізму (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) підтримують призначення полівітамінів у зв’язку з побічними ефектами протипухлинної терапії та наявність неповноцінного харчування у багатьох хворих онкологічного профілю. Визначено зв’язок між низьким вмістом вітаміну D та виснаженням м’язів. Застосування вітаміну D необхідне для оптимізації ефективності білкових добавок. Тому додавання 600–800 МО вітаміну D у раціон пацієнтів зі злоякісними пухлинами корисне для запобігання м’язовому виснаженню.

Зменшення м’язової маси вважається предиктором зниження якості життя, порушення функціонування організму, виникнення післяопераційних ускладнень та скорочення тривалості життя. Тому раннє визначення неповноцінного харчування повинно стати частиною мультидисциплінарного підходу до терапії пацієнтів зі злоякісними пухлинами.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ravasco P. (2019) Nutrition in Cancer Patients. J. Clin. Med., Aug 14, 8(8): E1211.

Катерина Давіденко