Інтрастентовий рестеноз — перепона на шляху еволюції PCI
Перкутанне коронарне втручання (percutaneous coronary intervention — PCI) — прогресивна малоінвазивна ендоваскулярна методика відновлення прохідності коронарних судин при ішемічній хворобі серця, що використовується з 1979 р.
Інтрастентовий рестеноз — ускладнення, яке завжди супроводжує розвиток коронарної інтервенції. Модернізація конструкції стентів та поява стентів з медикаментозним покриттям значно знизили частоту інтрастентового рестенозу. У метааналізі рандомізованих контрольованих досліджень загальна скоригована частота ангіографічного рестенозу становила 10,5% у групі пацієнтів зі встановленими стентами з медикаментозним покриттям проти 31,7% у контрольній групі (p<0,001).
Проте зазначене ускладнення продовжує залишатись одним з основних лімітуючих факторів тривалості функціональної спроможності стента. Патофізіологічний механізм інтрастентового рестенозу полягає у розвитку гіперплазії неоінтими — надмірної реакції на загоєння судини, пошкодженої в результаті травми, спричиненої дилатацією балона (баротравмою) та розміщенням стента під час PCI.
Взаємозв’язок запалення та інтрастентового рестенозу
Травматизація судини, спричинена PCI, призводить до значної запальної реакції, проліферації клітин гладких м’язів судин та депозиції у позаклітинному матриксі, що призводить до потовщення неоінтими та рестенозу.
Запалення відіграє ключову роль у процесі рестенозу. Виявлено вірогідний позитивний зв’язок між шириною розподілу еритроцитів (Red cell distribution width — RDW, ширина розподілу еритроцитів — міра варіації розмірів еритроцитів, індекс гетерогенності) та запаленням. Але чи існує тісний взаємозв’язок між вищими показниками RDW та рестенозом стентів, досі достеменно не з’ясовано.
Так, у виданні «BMC Cardiovascular Disorders» у липні 2019 р. опубліковані результати дослідження, проведеного групою вчених з Китаю з метою визначити, чи пов’язана величина показника RDW у пацієнтів до проведення PCI із виникненням у подальшому інтрастентового рестенозу, і чи можна цей показник вважати незалежною прогностичною ознакою інтрастентового рестенозу у групі пацієнтів із нестабільною стенокардією.
Описане ретроспективне обсерваційне когортне дослідження, проведене на базі Університетської клініки «Shengjing», охоплювало 214 пацієнтів з нестабільною стенокардією, які перенесли успішні PCI із застосуванням стентів із медикаментозним покриттям. До проведення PCI пацієнтів розподілили на три групи за стартовим (до PCI) рівнем RDW: група з низьким показником RDW ≤12,5%; група з проміжним показником RDW >12,5 і ≤13,5%; група з високим показником RDW >13,5%.
Стентування проведено згідно з чинними гайдлайнами, до та після стентування усі пацієнти отримували антитромбоцитарну терапію, що включала ацетилсаліцилову кислоту у дозі 100 мг безстроково, клопідогрел 75 мг — протягом 1 року.
Подальшу ангіографію проводили планово через 9–12 міс після первинного PCI. Інтрастентовий стеноз визначався як звуження просвіту судини на >50% всередині стента, проксимальніше чи дистальніше стентованого сегмента у межах 5 мм.
Вагомі предиктори інтрастентового рестенозу
Загалом група пацієнтів, у яких у подальшому розвивався інтрастентовий рестеноз, характеризувалася старшим віком, більшим поширенням цукрового діабету, встановлені пацієнтам стенти мали більшу довжину та менший діаметр, у пацієнтів зареєстровано вищі стартові та подальші показники RDW.
Під час порівняння показників RDW у пацієнтів до проведення PCI та у подальшому виявилося, що RDW стрімко та значимо зростав в обох групах (як серед осіб, у яких з часом розвинувся інтрастентовий рестеноз, так і серед пацієнтів без цього ускладнення).
Вченими з’ясовано, що пацієнти з вищим стартовим показником RDW більш схильні до розвитку інтрастентового рестенозу надалі (група низького RDW ≤12,5% — рестеноз відзначали у 12,3% пацієнтів, група середнього RDW >12,5 і ≤13,5% — рестеноз у 19,7%, група високого RDW >13,5% — рестеноз у 47,7%; p<0,001 ).
Показник RDW як характеристика «готовності» до запалення
У відповідь на денудацію ендотелію та субінтимальні крововиливи, спричинені PCI, розвивається запальна реакція. Вона може бути фізіологічною чи призвести до надмірного проліферативного процесу у судині, що зумовить виникнення інтрастентового рестенозу.
У проведеному дослідженні вчені отримали вищі показники стартового та подальшого рівнів RDW серед пацієнтів, у яких згодом розвинувся інтрастентовий рестеноз, порівняно із пацієнтами без зазначеного ускладнення. Це дозволяє припустити, що у пацієнтів першої групи початково ймовірно був вищий статус запалення та активніше розвивався запальний процес у відповідь на PCI порівняно із пацієнтами без подальшого рестенозу.
Отримані результати мають важливі клінічні наслідки. Серед хворих на нестабільну стенокардію перед PCI слід звертати особливу увагу на пацієнтів із вищим рівнем RDW, які більш схильні до розвитку такого ускладнення, як інтрастентовий рестеноз.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Geng N., Su G., Wang S. et al. (2019) High red blood cell distribution width is closely associated with in-stent restenosis in patients with unstable angina pectoris. BMC Cardiovasc. Disord., July 24, 19(1): 175.
Ольга Ізмайлова
