Подагра: нові рекомендації Європейської антиревматичної ліги

Подагру все ще часто неправильно діагностують

Подагра — найпоширеніша форма запалення суглобів, частота захворюваності становить 0,9–2,5% серед населення країн Європи. Захворювання спричинене тривалою гіперурикемією, що призводить до відкладення кристалів моноурату натрію, які накопичуються в суглобах та інших тканинах. Незважаючи на ефективні методи лікування, подагру досі не завжди вчасно діагностують, а лікування пацієнтів розпочинають пізно.

Європейська антиревматична ліга (European League Against Rheumatism — EULAR ) у 2006 р. випустила свої перші науково обґрунтовані рекомендації щодо діагностики подагри. Виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині є золотим стандартом діагностики подагри. У ряді досліджень підтверджено діагностичну цінність клінічних даних та методів візуалізації, таких як ультразвукове дослідження (УЗД) або двохенергетична комп’ютерна томографія (КТ).

Відкладення кристалів моноурату натрію проходить через декілька стадій: безсимптомна, за відсутності симптомів подагри; відкладення кристалів моноурату натрію із симптомами захворювання, такими як напад подагри; виникнення хронічного подагричного артриту та формування тофусів. Існує консенсус, що діагноз подагри не повинен базуватися лише на наявності гіперурикемії. Також настійно рекомендується систематично оцінювати всіх пацієнтів із подагрою щодо наявності супутніх захворювань та факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Запропоновано вісім оновлених рекомендацій щодо діагностики подагри

Нові дані щодо візуалізації та встановлення клінічного діагнозу стали доступними після перших рекомендацій EULAR щодо діагностики подагри у 2006 р. Виконано систематичний огляд літератури, що стосувався всіх аспектів діагностики подагри. Виконавчий комітет EULAR схвалив заснування групи спеціалістів для оновлення рекомендацій EULAR у складі: 15 ревматологів, 1 рентгенолога, 2 лікарів загальної практики, 1 наукового співробітника, 2 пацієнтів та 3 експертів з епідеміології/методології з 12 європейських країн. Рекомендації, розроблені з метою допомогти лікарям покращити рівень діагностики подагри, опубліковані в журналі «Annals of the Rheumatic Diseases» («Аннали ревматичних хвороб») у червні 2019 р.

Рекомендації

1. Виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині або при аспірації вмісту тофусу рекомендується кожній людині з підозрою на подагру, оскільки виявлення кристалів моноурату натрію дозволяє остаточно встановити діагноз.

Група спеціалістів погодилася, що золотий стандарт для діагностики подагри все ще ґрунтується на виявленні кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині з використанням мікроскопії поляризованого світла чи при аспірації вмісту тофусу, оскільки ці методи діагностики мають 100% специфічність. Кристали моноурату натрію можуть бути виявлені в синовіальній рідині як ураженого запаленням суглоба, так і безсимптомних суглобів, особливо першого плюснефалангового суглоба та суглобів, в яких було запалення раніше. Це означає, що діагноз може бути встановлений навіть під час безсимптомного періоду між нападами подагри. Ця рекомендація також зумовлена відсутністю альтернативно підтвердженого методу діагностики з хорошим профілем безпеки. Визнано, що виявлення кристалів моноурату натрію у синовіальній рідині може бути складним завданням, оскільки дослідження синовіальної рідини вимагають навичок та обладнання, які не завжди є в закладах первинної медико-санітарної допомоги або у відділеннях швидкої допомоги.

2. Подагру слід розглядати в діагностиці будь-якого гострого запалення суглобів у дорослого населення. За неможливості проведення дослідження синовіальної рідини клінічний діагноз подагри підтверджується такими показовими ознаками: моносуглобове ураження стопи (особливо першого плюснефалангового суглоба) або гомілковостопного суглоба; наявність подібних нападів гострого артриту в минулому; раптове виникнення дуже сильного болю і набряку у суглобі; гіперемія шкіри; наявність гіперурикемії та серцево-судинних захворювань; чоловіча стать. 

У попередніх рекомендаціях EULAR зазначалося, що за відсутності дослідження синовіальної рідини клінічний діагноз подагри може бути обґрунтовано встановлений при типових проявах, особливо коли пацієнти мають запалення першого плюснефалангового суглоба. З цього часу визначалися прогностичні значення типових клінічних ознак подагри і розроблені нові критерії та алгоритми класифікації, засновані виключно на клінічних ознаках та симптомах, і загалом чутливість і специфічність цих алгоритмів були >80%. Отже, в цю рекомендацію включили найбільш характерні клінічні та лабораторні особливості в діагностиці подагри, хоча їх специфічність недостатньо висока, щоб замінити ними виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині в діагностиці подагри.

3. Настійно рекомендують дослідження синовіальної рідини та виявлення кристалів моноурату натрію проводити у будь-якого пацієнта з нерозпізнаним запаленням у суглобі.

Зростаюча поширеність подагри робить її найчастішою причиною запалення у суглобах. Оскільки атипові прояви подагри нерідкісні, а виявлення кристалів моноурату натрію дозволяє точно встановити діагноз подагри, група спеціалістів підкреслила необхідність обстеження синовіальної рідини у всіх випадках нерозпізнаного запалення суглобів.

4. Діагноз подагри не слід встановлювати лише на підставі наявності гіперурикемії.

Епідеміологічні дослідження виявляють залежність між рівнем сечової кислоти в сироватці крові та захворюваністю на подагру. Наприклад, лише у 22% безсимптомних пацієнтів із рівнем сечової кислоти у крові >9 мг/дл протягом 5-річного періоду виявлено подагру. Специфічність гіперурикемії в діагностиці подагри низька, коливається від 53 до 61%. Отже, гіперурикемію слід розглядати виключно як сильний фактор ризику розвитку подагри, а не як основний маркер її діагностики. І навпаки, відсутність гіперурикемії робить діагноз подагри малоймовірним. Результати деяких досліджень свідчать, що у ≈10% людей рівень сечової кислоти в крові <6 мг/дл під час нападу подагри. Таким чином, дослідження сечової кислоти у крові має обмежене діагностичне значення, особливо під час нападу подагри, і його бажано визначати через деякий час після нападу. Зауважимо, що у 15–25% людей із безсимптомною гіперурикемією спостерігається безсимптомне відкладення кристалів моноурату натрію.

5. Якщо клінічний діагноз подагри не встановлений і виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині неможливе, пацієнтів слід обстежити за допомогою візуалізуючих методик.

Рекомендовано використовувати звичайні та/чи вдосконалені методи візуалізації, щоб допомогти лікарям діагностувати подагру в пацієнтів з атиповими клінічними ознаками або за неможливості дослідження синовіальної рідини на вміст моноурату натрію. Починаючи з останніх рекомендацій EULAR, досягнуто значних успіхів у візуалізації подагри, особливо за допомогою УЗД, двохенергетичної КТ, звичайної КТ та магнітно-резонансної томографії (МРТ). Усі ці методи дослідження здатні виявляти відкладення моноурату натрію, тофусів та ерозію кісток, але все ще не існує визначеності щодо найкращого методу візуалізації в діагностиці подагри. Група спеціалістів погодилася з тим, що хоча всі вони мають свої сильні та слабкі сторони, загалом УЗД потенційно є найкращим методом діагностики подагри. Двохенергетична КТ — перспективний метод, що має перевагу в диференціації відкладень кристалів моноурату натрію від сполучних тканин і мінеральних відкладень, що містять кальцій і також може оцінити кількісне відкладення кристалів моноурату натрію в суглобах та навколо них. Слід зазначити, що багато зі спостережень з використанням двохенергетичної КТ включали дослідження пацієнтів на пізніх стадіях захворювання, тобто пацієнтів з наявністю тофусів та/чи ерозій в суглобах при хронічному подагричному артриті. Чутливість двохенергетичної КТ залежить від тривалості захворювання і нижча у пацієнтів на ранніх стадіях захворювання або в осіб без наявності тофусів.

6. Звичайна рентгенографія призначається для виявлення відкладень кристалів моноурату натрію, але має обмежене значення в діагностиці нападу подагри. УЗД може бути кориснішим у встановленні діагнозу у пацієнтів із підозрою на напад подагри чи хронічний подагричний артрит шляхом виявлення тофусів або «подвійного контуру» на поверхні суглобового хряща, що не виявляються при клінічному обстеженні.

До типових рентгенографічних ознак, що розвиваються протягом кількох років, належать ерозії суглобової поверхні кісток із нависаючими краями та склеротичною облямівкою; розростання кісткової тканини по краях суглобових поверхонь; звуження суглобової щілини, яке виникає на пізніх стадіях захворювання; і утворення тофусів.

УЗД становить значний інтерес для діагностики подагри у зв’язку з низькою вартістю, широкою доступністю та відсутністю радіаційного опромінення. Наявність гіперехогенних вогнищ за рахунок кристалів моноурату натрію у суглобовій щілині, що мають картину «снігової бурі», та наявність тофусів у вигляді гіперехогенних структур у межах суглоба чи вздовж сухожилля підтверджують наявність відкладень кристалів моноурату натрію при проведенні УЗД. Ці особливості мають високу специфічність (84%), а наявність ознаки «подвійного контуру» та виявлення тофусів при проведенні УЗД корисніші для діагностики подагричного артриту, ніж візуалізація «снігової бурі». Загалом чутливість УЗ-ознак нижча на ранніх стадіях захворювання. УЗ-ознака «подвійного контуру», виявлення відкладень кристалів моноурату натрію за допомогою двохенергетичної КТ та отримання зображень, що підтверджують пошкодження суглобів при подагрі, за допомогою рентгенографії тепер включені до критеріїв класифікації подагри Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology — ACR)/EULAR 2015.

7. Фактори ризику розвитку хронічної гіперурикемії слід шукати у кожного пацієнта з подагрою, зокрема: при прийомі деяких ліків (в тому числі діуретиків, ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах, циклоспорину і такролімусу); у пацієнтів із хронічною хворобою нирок; з надмірною масою тіла, із надмірним споживанням алкоголю (особливо пива та спиртних напоїв), недієтичних газованих напоїв, м’яса та морепродуктів.

Група спеціалістів підкреслює, що після встановлення діагнозу подагри виявлення специфічних факторів ризику розвитку гіперурикемії є вирішальним, оскільки деякі з них піддаються зміні. Наприклад, є дані, що поступове зменшення маси тіла у пацієнтів з ожирінням знижує рівень сечової кислоти в крові та зменшує імовірність виникнення нападу подагри. Проте у зв’язку з високою поширеністю супутніх серцево-судинних захворювань у хворих на подагру впровадження модифікації способу життя рекомендується застосовувати для профілактики серцево-судинних захворювань.

8. Рекомендується систематична оцінка щодо наявності супутніх захворювань у пацієнтів із подагрою, включаючи ожиріння, порушення функції нирок, артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, серцеву недостатність, цукровий діабет і дисліпідемію.

Ця рекомендація підкреслює важливість скринінгу та профілактики супутніх захворювань, часто пов’язаних із подагрою. Визначення деяких із цих супутніх захворювань, зокрема хронічної хвороби нирок та серцево-судинних захворювань, є надзвичайно важливим, оскільки має значення у виборі тактики лікування.

Остаточний набір з восьми рекомендацій щодо діагностики подагри

Гіперурикемія — сильний предиктор розвитку подагри, але не у всіх пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією розвивається подагра

У цій публікації представлено вісім ключових рекомендацій з діагностики подагри, які можуть бути корисними лікарям усіх спеціальностей, включаючи і лікарів загальної практики. Рекомендується діагностику подагри проводити у три етапи: виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині за можливості; встановлення діагнозу на основі виявлення клінічних ознак захворювання і наявності гіперурикемії; візуалізація застосовується для підтвердження відкладення кристалів моноурату натрію.

У цих оновлених рекомендаціях EULAR виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині залишається золотим стандартом у діагностиці подагри в силу 100% специфічності. Це єдиний абсолютний критерій для встановлення подагри відповідно до критеріїв класифікації подагри ACR/EULAR. Однак група спеціалістів визнає, що діагностику та лікування більшість пацієнтів із подагрою отримують в умовах первинної медико-санітарної допомоги, а цей метод може мати деякі обмеження, адже дослідження синовіальної рідини вимагає як експертних знань спеціалістів, так і обладнання, яке не завжди доступне.

Двохенергетична КТ також дозволяє виявляти і охарактеризувати відкладення кристалів моноурату натрію в суглобах і м’яких тканинах та може бути особливо корисною у тих випадках, коли УЗД неможливо провести або технічно складно (наприклад подагра хребта). Проте цей метод діагностики не є широко доступним і його використання часто обмежується центрами вторинної та третинної медичної допомоги.

І звичайна КТ і МРТ здатні виявляти відкладення кристалів моноурату натрію. МРТ надає інформацію про розмір тофусів, наявність синовіту і пошкодження суглобів, включаючи ерозію кісток. КТ також може виявляти відкладення моноурату натрію, але цей метод ефективніший у візуалізації пошкодження кісток, тому КТ і МРТ мають обмежену цінність у діагностиці подагри у клінічній практиці порівняно з УЗД або двохенергетичною КТ.

Як і в рекомендаціях EULAR щодо лікування подагри, група спеціалістів у своїх рекомендаціях підкреслила необхідність пошуку факторів ризику розвитку гіперурикемії. Після опублікування в 2006 р. рекомендацій EULAR досягнуто значних успіхів щодо візуалізації, клінічної діагностики та розуміння розвитку захворювання, рекомендації було переглянуто й оновлено, щоб допомогти лікарям у діагностиці подагри.

• Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. (2019) 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann. Rheum. Dis., Jun. 5 [Epub. ahead of print].

Маріамі Шургая