Свербіж — частий симптом багатьох захворювань у медичній практиці. Згідно з даними популяційних досліджень, кожен п’ятий у загальній популяції хоча б раз у житті страждав на хронічний свербіж. А клінічно доведений симптом свербежу діагностують упродовж року у 7% населення. Його поширеність, що має значні коливання, зумовлена перш за все основною патологією і становить приблизно 25% у хворих, які перебувають на гемодіалізі, та 100% — у пацієнтів зі шкірними захворюваннями, такими як кропив’янка чи атопічний дерматит. Таким чином, свербіж за етіологією може бути наслідком як дерматологічного захворювання, так і проявом іншого соматичного розладу, при цьому зазвичай відсутні патологічні зміни шкіри. Свербіж є частим супутником системних захворювань, нервової системи чи психічних порушень або наслідком побічної дії лікарських засобів. Мультимодальність етіопатогенезу свербежу як клінічного розладу потребує ретельного та скрупульозного підходу до проведення діагностичних заходів, оскільки від її якості залежить ефективність лікування. А головне, що без з’ясування основної причини, яка спонукала розвиток хронічного свербежу, всі сучасні лікувальні заходи можуть бути марними і навіть шкідливими.
На сьогодні алгоритм лікування у разі хронічного свербежу передбачає обов’язкову терапію, спрямовану на основне захворювання, з додатковим курсом місцевого лікування, а саме: симптоматичне застосування протисвербіжних препаратів, фототерапія з використанням ультрафіолетового опромінення шкіри та системне лікування з метою усунення свербежу. Лікування у разі наявності хронічного свербежу має бути наполегливим, забезпечувати багатофакторний вплив із можливим покроковим досягненням покращення загального стану хворого, потребуючи у зв’язку з цим обов’язкового міждисциплінарного підходу.
Нинішня редакція Рекомендацій із хронічного свербежу розроблена з урахуванням не лише змін у лікуванні, що сталися від часу виходу їх останньої версії, а також із сучасним розумінням терапії та на основі спільної думки, виробленої з цього питання командою європейських експертів та лікарів різних дисциплін. Ця версія є доповненням та зміною у деяких розділах попередніх настанов, опублікованих у 2012 р. та оновлених у 2014 р. Сучасна версія настанов розроблена під головуванням професора Ельке Вейсшаар, кафедра дерматології при Університеті Рупрехта-Карла, Гейдельберг, Німеччина (Elke Weisshaar, MD, Occupational Dermatology, Department of Dermatology, Ruprecht-Karls University, Heidelberg, Germany) і надрукована у журналі «Acta Dermato-Venereologica» («Дерматологія та Венерологія») у 2019 р.
Термінологічна відповідність
Клінічно свербіж супроводжується відчуттям, яке провокує бажання почухатися. Залежно від тривалості свербіж може мати гострий та хронічний перебіг. Згідно з визначенням IFSI (Міжнародний форум дослідження свербежу), хронічний свербіж визначається як свербіж, що триває ≥6 тиж. Це положення має полегшити лікарю процес визначення стану перебігу захворювання та спрямувати діагностичний пошук у напрямку виявлення етіологічного чинника захворювання. У деяких випадках свербіж може передувати розвитку основного захворювання упродовж років і бути чи не єдиною скаргою, в інших — може бути ранньою ознакою такого неопластичного захворювання, як лімфома Ходжкіна.
Зазначається також, що необхідно уникати терміну «свербіж невідомої етіології чи походження», як і більшості клінічно визначених станів, що супроводжуються свербежем і визначені як «асоційований свербіж», що також не раціонально для використання. Натомість IFSI пропонує таку клінічну класифікацію.
Морфо-етіологічна класифікація хронічного свербежу
І група. Хворі з первинним ураженням шкіри (запалена шкіра).
II група. Хворі зі статусом «нормальна» чи здорова шкіра.
III група. Хворі із вторинним хронічним ураженням шкіри.
За етіологією виділяють: свербіж при дерматологічних, неврологічних захворюваннях, свербіж при системних захворюваннях, свербіж соматоформний та змішаного походження.
Епідеміологічні дані
Незважаючи на недостатність вичерпних даних поширеності хронічного свербежу в популяції, все ж можна стверджувати, що близько 8–9% населення відзначали гострий свербіж, який був домінуючим симптомом у всіх вікових групах. Свербіж сильно пов’язаний із хронічним болем. Близько 60% людей похилого віку (>65 років) скаржаться на прояви легкого, а інколи — і тяжкого нападу свербіння шкіри щотижня.
При проведенні багатоваріантного аналізу причин, які, ймовірно, спричиняють розвиток хронічного свербежу, виявлено такі чинники: екзема, сухість шкіри, астма, захворювання печінки, надмірна маса тіла і стан тривожності.
Клінічні стани, які супроводжуються розвитком хронічного свербежу
Хронічний свербіж на тлі первинного ураження шкіри чи без її ураження
Хронічний свербіж може виникати як поширений симптом у пацієнтів із дерматозом при первинному ураженні шкіри на тлі системних захворювань, а також при неврологічних та психічних/психосоматичних захворюваннях без первинного ураження шкіри. У трьох останніх випадках шкіра може здаватися нормальною чи її ураження викликані незначними пошкодженнями. У разі тривалого основного захворювання із хронічним перебігом це може спричинити розвиток стану хронічного свербежу з формуванням хронічного вогнища у шкірі. У таких випадках необхідний ретельний пошук причини свербежу. Системні захворювання, які часто супроводжуються свербінням, узагальнені в табл. 1.
|
Метаболічні та ендокринні захворювання |
Хронічна хвороба нирок
Гепатобіліарні захворювання з холестазом або без нього Гіперпаратиреоз Гіпер- та гіпотиреоз Дефіцит заліза Цукровий діабет |
| Інфекційні захворювання | ВІЛ та СНІД
Паразитози, включаючи гельмінтоз Вірусний гепатит |
| Гематологічні захворювання | Поліцитемія, мієлопроліферативна хвороба
Лімфома, наприклад лімфома Ходжкіна |
| Неврологічні захворювання | Розсіяний склероз
Пухлини головного мозку Локалізований спадковий свербіж/Notalgia paraesthetica Брахіорадіальний свербіж Постгерпетична невралгія Маловолокнисті невропатії |
| Психічні або психосоматичні захворювання | Депресія
Тривога Марення Розлади харчової поведінки |
Специфічні стани, які супроводжуються свербежем
Хронічний свербіж у людей літнього віку
Відомо про незначну кількість досліджень з цього питання. Лише невелика їх кількість стосувалася з’ясування причин розвитку свербежу в людей літнього віку. Однак, як свідчать результати проведених досліджень, серед усіх скарг, які висловлювали пацієнти похилого віку в разі шкірних проблем, свербіж — найпоширеніше явище, що відзначають 29% пацієнтів. При цьому частота ураження у жінок дещо вища, ніж у чоловіків. Водночас у пацієнтів віком >85 років спостерігають найвищу поширеність цього стану, для якого характерна також сезонність — взимку хвороба проявляється частіше. До найімовірніших чинників розвитку хронічного свербежу в людей літнього віку необхідно віднести інволютивні зміни шкіри, зниження функції рогового шару, сухість шкіри, супутні соматичні захворювання, а також вплив лікарських препаратів, які пацієнти літнього віку змушені застосовувати для лікування при коморбідних станах.
Хронічний свербіж вагітних
Проведено недостатню кількість досліджень з відповідною якістю. Із відомих джерел літератури встановлено, що 18% вагітних мають прояви свербежу, спричиненого вагітністю. Його прояви є основною дерматологічною скаргою вагітних у разі клінічного розвитку специфічного дерматозу. Особливо тяжким дерматозом вагітних є пемфігоїдний гестаз. Серед інших причин, які можуть мати імовірний вплив на розвиток специфічного дерматозу вагітних, спричиненого гестаційними змінами у період вагітності, є внутрішньопечінковий холестаз вагітних, поліморфне виверження вагітності/сверблячі уртикарні папули та бляшки вагітності, а також загострення інших дерматозів, наявних до вагітності. Необхідно пам’ятати, що лише в однієї із п’яти вагітних зі свербежем його не пов’язують із розвитком специфічного дерматозу вагітних! Важливо зазначити, що деякі захворювання мають суто ендемічне поширення. Так, холестаз вагітних та свербіж на цьому фоні частіше (у 12–14%) виявляють у жінок Південної Америки. Характерною особливістю ураження є відсутність первинних змін шкіри. Шкіра інтактна, здорова. Для європейської популяції цей показник становить 1–2%. Однак свербіж на фоні поліморфного виверження вагітності трапляється з частотою один випадок на 160 вагітних. Для обох станів характерний розвиток свербежу на пізніх стадіях вагітності, на відміну від розвитку пемфігоїдного гестазу, який формується у 75% вагітних у І триместр.
Свербіж, спровокований застосуванням лікарських засобів
Індукований застосуванням медичних препаратів свербіж на тлі за відсутніх первинних морфологічних змін шкіри призводить до її ураження у приблизно 5% пацієнтів, які застосовують лікарські засоби. Будь-який лікарський засіб може спричинити свербіж. Механізми його формування різні — від виникнення висипань та кропив’янки до розвитку вторинного її ураження за рахунок розвитку холестазу, гепатотоксичності, ксерозу та підвищеної чутливості до світла. Підвищене вивільнення біологічно активних сполук, здатних викликати свербіж (гістамін, серотонін та інші нейропептиди), неврологічну перебудову та нейронні формування шкіри, які виникають у відповідь на токсичну дію лікарських засобів як негативний ефект, вважають за першоджерело патогенезу розвитку хронічного свербежу. Досить висока частота розвитку хронічного свербежу при застосуванні препаратів на базі гідроксиетилкрохмалю. Застосування цих розчинів у лікарській практиці — досить поширене. Однак вони здатні викликати розвиток хронічного свербежу за рахунок довгої циркуляції в організмі залишків крохмалю, спричиняючи генералізоване та локальне ураження шкіри впродовж 15 міс. Зазначимо, що приблизно у 2/3 пацієнтів індукований свербіж має загальні прояви без будь-яких морфологічних змін у шкірі та піддається лікуванню. Найпоширеніші лікарські препарати, здатні викликати хронічний свербіж, наведено у табл. 2.
| Клас препаратів | |
| Інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту | Каптоприл, еналаприл, лізиноприл |
| Антиаритмічні засоби | Аміодарон, дизопірамід, флекаїнід |
| Антибіотики | Амоксицилін, ампіцилін, цефотаксим, цефтріаксон, хлорамфенікол, ципрофлоксацин, кларитроміцин, кліндаміцин, ко-тримоксазол, еритроміцин, гентаміцин, метронідазол, міноциклін, офлоксацин, пеніцилін, тетрациклін |
| Антидепресанти | Амітриптилін, циталопрам, кломіпрамін, дезипрамін, доксепін, флуоксетин, флувоксамін, іміпрамін, літій, мапротилін, міртазапін, нортриптилін, пароксетин, сертралін |
| Протидіабетичні препарати | Глімепірид, метформін, толбутамід |
| Антигіпертензивні препарати | Клонідин, доксазозин, гідралазин, метилдопа, міноксидил, празозин, резерпін |
| Протисудомні препарати | Карбамазепін, клоназепам, габапентин, ламотригін, фенобарбітал, фенітоїн, топірамат, вальпроєва кислота |
| Протизапальні препарати | Ацетилсаліцилова кислота, целекоксиб, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен, напроксен, піроксикам |
| Антагоністи ангіотензину II | Ірбесартан, телмісартан, валсартан |
| Блокатори бета-адренорецепторів | Ацебутолол, атенолол, бісопролол, метопролол, надолол, піндолол, пропранолол |
| Бронхолітики, муколітичні засоби, дихальні стимулятори | Амінофілін, доксапрам, іпратропій бромід, сальметерол, тербуталін |
| Антагоністи кальцію | Амлодипін, дилтіазем, фелодипін, ізрадипін, ніфедипін, німодипін, нізольдипін, верапаміл |
| Діуретики | Амілорид, фуросемід, гідрохлоротіазид, спіронолактон, тріамтерен |
| Гормони
|
Кломіфен, даназол, оральні контрацептиви, естрогени, прогестерон, стероїди, тестостерон та їх похідні, тамоксифен |
| Імуносупресивні препарати | Циклофосфамід, циклоспорин, метотрексат, мікофенолатмофетил, такролімус, талідомід |
| Антиліпіди | Клофібрат, фенофібрат, флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин |
| Нейролептики, | Хлорпромазин, галоперидол, рисперидон |
| Плазмокоректори, кровозамінники | Гідроксиетилкрохмаль, пентоксифілін |
| Транквілізатори | Алпразолам, хлордіазепоксид, лоразепам, оксазепам, празепам |
| Антиподагричні препарати | Алопуринол, колхіцин, пробенецид, тіопронін |
Особливості діагностики
Анамнез захворювання та клінічне обстеження
Дослідження історії захворювання та ретельне клінічне обстеження — ключові моменти для уточнення етіології виникнення свербежу, що, у свою чергу, дозволить вибрати адекватну лікувальну тактику. Ряд типових ознак з анамнезу можуть стати ключовими факторами при визначенні природи свербежу, а саме: тривалість проявів від часу їхньої появи, локалізація, тривалість свербіння та імовірний вплив патологічних чинників, а також обтяжений особистий та сімейний анамнез. Нижче наведено перелік питань, що потребують уточнення.
- Тривалість і час появи свербежу (відколи наявний свербіж?) дає можливість диференціювати гострий від хронічного свербежу (збереження скарг ≥6 тиж свідчить про хронічний процес).
- Локалізація свербежу (де свербить?) має на меті відрізнити локалізований свербіж від генералізованого.
Локалізований свербіж зазвичай формується у зоні зміненої шкіри з розвитком дерматозу та ознаками запалення шкіри і має чітко визначену ділянку поширення. Якщо зона локації свербежу розміщена на незміненій шкірі, це переважно свідчить про неврологічну етіологію захворювання, особливо, коли свербіж має асиметричну локалізацію: однобічний локалізований свербіж спини — типова ознака заднього пігментного свербежу, тоді як свербіж у зоні бічної поверхні рук (особливо передпліччя) характерний для брахіорадіального свербежу. Обидва захворювання мають ознаки хронічної сенсорної нейропатії.
Свербіж при захворюваннях внутрішніх органів має також свою специфічну локалізацію: шкіра спини і ніг — при захворюваннях нирок, долоні рук — у хворих із холестазом. При цьому відзначають постійну форму перебігу свербежу. Локалізація свербежу в промежині та вульві — типова ознака дефіциту заліза. Генералізований свербіж може бути спричинений локалізованим сверблячим дерматозом навіть без ознак системного ураження шкіри, як це трапляється у хворих на псоріаз. Однак генералізований свербіж у хворих із переважно нормальною шкірою у більшості випадків потребує виключення таких основних захворювань, як нейропатичні та психіатричні розлади, або наркоманія чи злоякісна лімфома.
- Рецидивна чи непостійна з певними перервами форма хронічного свербежу, яка клінічно має періоди відсутності свербежу, і зазвичай хворий може назвати тривалість та інтервал між нападами сверблячки (чи постійно свербить?). Це може супроводжувати розвиток спонтанної кропив’янки. Генералізований розвиток свербежу може у цьому разі бути спровокований механічним пошкодженням шкіри.
- Визначення найбільш характерних періодів максимального та мінімального прояву свербежу (коли найвища інтенсивність свербежу: максимум/мінімум?). Може бути характерною ознакою низки тяжких соматичних захворювань: нічний генералізований свербіж разом з ознобом, втомою, схудненням, лихоманкою та нічною пітливістю можуть свідчити про розвиток злоякісного новоутворення (хвороба Ходжкіна). Сезонний свербіж, наприклад у зимовий час, — характерна ознака сухої екземи людей літнього віку.
- Виявлення шкірних захворювань в анамнезі. Може мати вирішальне значення, особливо коли необхідно виключити атопічну форму дерматозу як чинника хронічного свербежу. Наполегливий пошук та підтвердження запального процесу в шкірі як підтвердження системного запального процесу шкіри і пов’язаного з ним розвитку свербежу може доволі часто ідентифікувати таку хронічну шкірну хворобу, як псоріаз чи плескатий лишай, що може свідчити про загострення наявного шкірного захворювання, а свербіж лише нагадав про його існування. При цьому діагноз «атопічний дерматоз невизначеної етіології» стає недоречним.
- Стан шкіри на час перших проявів свербежу. Є одним із найважливіших питань для визначення, до якої групи належить пацієнт за станом ураження шкіри (як виглядала шкіра, коли свербіж з’явився вперше?): наявність запально зміненої шкіри свідчить про розвиток дерматозного свербежу; при інтактній шкірі слід розглядати всі інші етіологічні чинники: системні захворювання, нейропатичні та психічні розлади, побічну дію лікарських засобів, вагітність і дерматоз без видимих ознак шкірних захворювань.
Діагностичний клініко-лабораторний алгоритм
Лабораторний скринінг, клінічні обстеження та інструментальні методи візуалізації для виявлення імовірної причини розвитку хронічного свербежу узагальнені в табл. 3 та 4. Запропонований алгоритм дозволить значно спростити пошук причини чи її виключення, що зумовила свербіж, та вибрати ефективну й раціональну лікувальну тактику.
Першочергові лабораторні дослідження
|
Додаткові обстеження
|
Перша група пацієнтів. Клінічний підхід/передбачається хронічний запальний процес шкіри
|
Друга група пацієнтів. Клінічний підхід/шкірні первинні ураження виключені
|
Базовий лабораторно-інструментальний скринінг
|
МЕТАБОЛІЧНІ ТА ЕНДОКРИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Ниркова недостатність
Захворювання печінки з/без холестазу
Гіперпаратиреоз
Гіпер- та гіпотиреоз
|
Лабораторна діагностика анемії
Залізодефіцитна анемія
Синдром мальабсорбції (лише у разі типової клініки та анамнезу): підтверджене захворювання підшлункової залози, операція на кишечнику) або таких симптомів, як хронічна діарея, стеаторея та схуднення
|
ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Свербіж у людей похилого віку
Інфекційні захворювання
|
Гематологічні порушення
Поліцитемія
Лімфома
|
Неврологічні захворювання
Розсіяний склероз
Пухлини головного мозку
|
Notalgia paraesthetica
Брахіорадіальний свербіж
|
Психіатричні або психосоматичні захворювання
|
Вагітність із холестазом або без нього
|
Медикаментозний свербіж
|
Висновок
Упорядники видання висловлюють сподівання, що оновлена редакція настанов стане хорошим підґрунтям для всіх лікарів (не лише дерматологів), які докладають зусилля, аби полегшити стан хворих із різними етіологічними чинниками, але одним наслідком — свербежем.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Weisshaar E., Szepietowski J.C., Dalgard F.J. et al. (2019) European S2k Guideline on Chronic Pruritus. Acta Dermato-Venereologica. 99(5): 469–506. doi: 10.2340/00015555-3164.
Олександр Осадчий
