Акне: принципи, етапи та схеми медикаментозного лікування

Acne vulgaris — одне із найпоширеніших дерматологічних захворювань

Вугрова хвороба (аcne vulgaris) — хронічне запальне захворювання шкіри, яке виникає внаслідок запалення та закупорювання сальних залоз та характеризується розвитком вугрових висипань переважно на шкірі обличчя, спини і грудей.

Акне — актуальна проблема сучасної дерматології та медичної косметології: протягом життя захворювання вражає близько 80% людей (статистичні дані США). Характерні для акне вугрові висипання можуть суттєво знижувати якість життя, призводити до формування серйозних психологічних та соціальних проблем. Неадекватне лікування (у тому числі поліпрагмазія, застосування препаратів без доведеної ефективності тощо) або його відсутність взагалі часто призводять до формування постакне — стійких змін шкіри у вигляді рубців, телеангіектазій та дисхромій, які з труднощами піддаються естетичній корекції.

У цій публікації висвітлено сучасні аспекти поетапного лікування пацієнтів з акне, які відповідають поступалам доказової медицини. Матеріал написаний на основі публікації «Acne Vulgaris» у «Medscape» 26 березня 2019 р.

Акне: сучасні принципи лікування

Лікування хворих з акне має бути спрямоване на корекцію факторів, які спричиняють розвиток вугрових висипань: підвищення проліферації фолікулярних кератиноцитів, гіперпродукцію шкірного сала, мікроорганізм Cutibacterium acnes (раніше відомий як Propionibacterium acnes) та запалення.

Згідно із сучасними міжнародними рекомендаціями, застосування комбінації топічних ретиноїдів та антимікробної терапії необхідно розглядати у всіх хворих з акне як терапію першої лінії. Саме комбінація препаратів, а не монотерапія, найефективніша завдяки реалізації взаємодоповнюючих механізмів дії препаратів, спрямованих на різні патогенні фактори.

Зокрема, ретиноїди зменшують аномальну десквамацію, володіють комедолітичними та протизапальними властивостями. Водночас бензоїл пероксид має антимікробну активність та деякою мірою — кератолітичний вплив, тоді як антибіотики — протизапальний та антимікробний ефект.

Місцеве лікування: топічні ретиноїди

Топічні ретоноїди — комедолітичні засоби із протизапальним ефектом, які нормалізують фолікулярну гіперпроліферацію та гіперкератинізацію. Ці препарати зменшують кількість мікрокомедонів та комедонів. Застосування топічних ретиноїдів слід розпочинати як терапію першої лінії та продовжувати як підтримувальне лікування з метою пригнічення подальшого комедоноутворення. У лікуванні при акне найчастіше застосовують такі місцеві ретиноїди, як адапален, тазаротен та третиноїн.

Топічні ретиноїди застосовують один раз на добу (перед сном), наносячи на чисту суху шкіру. Застосування місцевих ретиноїдів може супроводжуватися подразненням (лущенням, почервонінням) шкіри, проте ці явища зазвичай минають протягом кількох тижнів. З метою зменшення подразнення шкіри можна використовувати некомедогенні зволожувальні креми, а також збільшити інтервал між застосуванням місцевих ретиноїдів.

Застосування топічних ретиноїдів зумовлює зменшення товщини рогового шару шкіри, а тому асоціюється з розвитком фотосенсибілізації. Пацієнтів важливо проінформувати про необхідність фотопротекції, зокрема використання сонцезахисних кремів.

Місцеве лікування: антибактеріальні препарати

Застосування місцевих антибактеріальних препаратів при акне спрямоване на ерадикацію Cutibacterium acnes. Ці препарати також зумовлюють протизапальний ефект, проте не є комедолітичними. До будь-якого з антибактеріальних агентів може розвинутися бактеріальна резистентність. У лікуванні при акне найчастіше застосовують такі препарати, як кліндаміцин, еритроміцин та останнім часом — дапсон.

Кліндаміцин (1% гель, піна, лосьйон або розчин) та еритроміцин (2% розчин) застосовуються двічі на добу.

Дапсон для місцевого застосування — новий сульфоновий антибактеріальний препарат із протизапальними властивостями, який продемонстрував свою ефективність при легких та помірних вугрових висипаннях. Препарат добре переноситься, побічні явища зазвичай представлені місцевими поколюванням, почервонінням та сухістю шкіри. На відміну від кліндаміцину та еритроміцину, гель дапсону 7,5% необхідно наносити на шкіру один раз на добу, що сприяє формуванню вищого комплаєнсу. Також існує дапсон у формі 5% гелю, який необхідно застосовувати двічі на добу. У жодному дослідженні не порівнювали ефективності 5% та 7,5% гелів, проте обидві форми препарату продемонстрували ефективність та безпеку окремо у різних дослідженнях.

Формування антибіотикорезистетності Cutibacterium acnes — часте явище, що значно ускладнює терапію. Додавання до схеми місцевого лікування бензоїл пероксиду знижує ризик розвитку антибіотикорезистентності. Слід уникати одночасного застосування системних та місцевих антибіотиків, а також монотерапії антибіотиками. У разі рецидиву вугрових висипань необхідно застосовувати той антибактеріальний препарат, який був ефективним раніше. Також може бути корисним застосування бензоїл пероксиду протягом 5–7 днів між курсами антибактеріальної терапії.

Про випадки виникнення резистентності Cutibacterium acnes до бензоїл пероксиду досі не повідомлялося. Препарат існує у різних формах, зокрема як мило, лосьйон, крем та гель. Засоби, які містять бензоїл пероксид, застосовують 1–2 рази на добу. У деяких випадках використанння бензоїл пероксиду може призводити до розвитку контактного дерматиту, особливо якщо препарат застосовують поєднано з третиноїном.

Акне: системна антибіотикотерапія

Системні антибактеріальні препарати — основа лікування пацієнтів з помірними і тяжкими формами акне. Найчастіше у лікуванні при вугрових висипаннях застосовують антибіотики групи тетрациклінів. Препарати з вищим ступенем ліпофільності (доксициклін 50–100 мг/добу, міноциклін у дозі 1 мг/кг маси тіла на добу) — ефективніші, ніж тетрациклін.

Сарециклін — новий антибіотик групи тетрациклінів, який можна застосовувати у дорослих та дітей віком >9 років у лікуванні при невузлових акне (non-nodular acne) із середньотяжким і тяжким перебігом. Порівняно з іншими антибіотиками групи тетрациклінів сарециклін виявляє вузький спектр антибактеріальної активності, в тому числі щодо грамнегативних бактерій кишечнику. Препарат також має протизапальний ефект. У клінічних випробовуваннях сарециклін продемонстрував ефективність уже протягом перших 3 тиж застосування.

Дослідження, спрямоване на оцінку застосування доксицикліну в дозі 40 мг (субантимікробна доза) та 100 мг порівняно з плацебо, продемонструвало ефективність у обох випадках.

Пероральне застосування антибіотиків може призвести до розвитку вагінального кандидозу. Застосування доксицикліну асоціюється з розвитком фотосенсибілізації, тоді як міноцикліну — пігментацією шкіри, слизової оболонки та зубів.

Ризик виникнення антибіотикорезистентності мікрофлори шкіри на фоні системної антибіотикотерапії пацієнтів з акне на сьогодні вивчається та є спірним питанням. Дослідження Miller та співавторів продемонструвало посилення контамінації шкіри коагулазонегативними стафілококами не лише у пацієнтів з акне, які тривало застосовували антибіотики, але і у людей з їх близького оточення. Водночас у дослідженні Fanelli та співавторів встановлено, що золотистий стафілокок залишається чутливим до тетрацикліну навіть після його тривалого застосування у лікуванні при акне. Вивчення питання ризику розвитку антибіотикорезистентності має важливе значення, оскільки антибіотики групи тетрациклінів на сьогодні є препаратами, які застосовуються проти MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus).

У лікування пацієнтів з акне також можуть бути ефективними такі препарати, як триметоприм (в монотерапії чи в поєднанні із сульфаметоксазолом) та азитроміцин.

Тривалість лікування

Застосування місцевих антибактеріальних препаратів має бути зменшене або припинене відразу після покращення стану шкіри. Якщо протягом 6–8 тиж клінічного покращення не спостерігається, застосування місцевих антибіотиків у подальшому недоцільне. Місцеві ретиноїди слід використовувати до повного очищення шкіри від вугрових висипань. Тривалість системної антибіотикотерапії зазвичай становить 3–4 міс.

Гормональна терапія

Застосування естрогену приводить до зменшення вироблення шкірного сала. Крім того, пригнічуючи продукцію гонадотропіну, естроген зменшує вироблення андрогенів у яєчниках. Застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК) також призводить до збільшення синтезу в печінці SHBG (Sex hormone-binding globulin), який знижує рівень циркулюючого вільного тестостерону.

У лікуванні при акне також можна застосовувати спіронолактон у дозі 25–200 мг один раз на добу протягом 3–6 міс, який володіє антиандрогенними властивостями. Побічні ефекти, пов’язані із застосуванням спіронолактону, включають запаморочення, чутливість молочних залоз та дисменорею. Розвитку дисменореї можна запобігти при поєднаному застосуванні спіронолактону з оральними контрацептивами. У двох дослідженнях, проведених у 2017 р., застосування спіронолактону асоціювалося зі зменшенням вираженості акне та супроводжувалося мінімальними побічними ефектами. У проведеному у 2015 р. в Массачусетсі, США, великому ретроспективному дослідженні за участю здорових жінок віком 18–45 років виявили, що під час прийому спіронолактону немає необхідності у моніторингу рівня калію в сироватці крові у цій групі. Застосування спіронолактону необхідно уникати в період вагітності, оскільки існує ризик фемінізації плода чоловічої статі. Спіронолактон не рекомендується застосовувати чоловікам у зв’язку з ризиком розвитку гінекомастії. Перспективним є проведення великих рандомізованих досліджень, спрямованих на визначення ефективності монотерапії спіронолактоном у лікуванні при акне.

Системні ретиноїди: ізотретиноїн

Ізотретиноїн — системний ретиноїд, який виявляє ефективність у лікуванні пацієнтів із тяжкими формами акне. Ізотретиноїн сприяє нормалізації епідермальної диференціації, на 70% пригнічує продукцію шкірного сала, має протизапальний ефект. Лікування розпочинають із дози 0,5 мг/кг/добу протягом 4 тиж, у подальшому поступово підвищуючи її у міру переносимості до досягнення кумулятивної дози 120–150 мг/кг. Застосування препарату в нижчих дозах (0,25–0,4 мг/кг/добу) може характеризуватися такою ж ефективністю, проте ремісія в таких випадках коротша. Деяким пацієнтам з акне достатньо одного курсу лікування ізотретиноїном для досягнення повної ремісії. Необхідність у повторному курсі терапії частіше виникає серед пацієнтів молодшого віку та жінок.

Ізотретиноїн — тератогенний препарат, тому перед початком лікування необхідно переконатися у відсутності у пацієнтки вагітності (два негативні результати тесту на вагітність) та проконсультувати її щодо подальшої контрацепції.

Базове лабораторне обстеження перед початком лікування ізотретиноїном включає загальний та біохімічний (визначення рівня холестерину, тригліцеридів, печінкових трансаміназ) аналізи крові. Тести на вагітність, а також моніторинг ліпідограм і рівня печінкових ферментів необхідно повторювати щомісяця під час лікування, поки доза препарату титрується. Після досягнення кумулятивної дози ізотретиноїну при нормальних рівнях печінкових ферментів, показників ліпідограми та загального аналізу крові лабораторний моніторинг можна припинити.

Інші побічні явища, асоційовані із застосуваннім ізотретиноїну, включають сухість шкіри, губ та очей, міалгію та сильний головний біль. Якщо лікування супроводжується вираженим головним болем, зниженням нічного зору та психічними розладами, застосування ізотретиноїну слід негайно припинити.

Під час прийому ізотретиноїну наявний високий ризик аномального загоєння та гіперпродукції грануляційної тканини після косметологічних процедур (наприклад дермабразії, лазерного шліфування шкіри тощо). Косметологічні процедури, які супроводжуються травмуванням шкіри, необхідно відстрочити на 1 рік після завершення лікування ізотретиноїном.

Косметологічні процедури при акне

На сьогодні естетична медицина пропонує широкий спектр послуг, спрямованих на зменшення вираженості акне. Видалення комедонів при акне не впливає на перебіг захворювання, проте може покращувати зовнішній вигляд пацієнта. Корисними можуть бути поверхневі пілінги із застосуванням саліцилової та гліколевої кислот.

Серед можливостей лазерної косметології найефективніша щодо доказової медицини фотодинамічна терапія (ФДТ). В основі ФДТ — взаємодія фотосенсибілізатора, нанесеного на шкіру, та лазерного випромінювання, що призводить до утворення вільних радикалів, які знищують C. acnes.

Дієта

Науковці Fulton та співавтори вивчали, як щоденне вживання шоколадного батончика впливає на акне у підлітків, та не виявили кореляції. Це дослідження, проведене у Філадельфії ще у 1969 р., допомогло зменшити акцент на дієтотерапії у лікуванні при акне.

Однак дослідження, проведені у 2012 р. в Італії та у 2016 р. в Пенсільванії, продемонстрували, що вживання «шкідливої» їжі (картопляних чіпсів, солодких безалкогольних напоїв тощо) негативно впливає на стан шкіри і є тригером загострення акне. Водночас вживання знежиреного молока порівняно з молоком нормальної жирності сприяє зменшенню кількості вугрових висипань (особливо серед підлітків та людей молодого віку). Імовірно, це пов’язано зі вмістом у молоці нормальної жирності сироваткового протеїну, який є тригером загострення акне.

Дослідження, проведене в Австралії у 2007 р., продемонструвало, що дотримання дієти з низьким глікемічним навантаженням (low-glycemic load diet — low-GI diet) сприяє покращенню стану шкіри у пацієнтів з акне.

Загалом роль дієтотерапії у лікуванні при акне на сьогодні вивчена недостатньо. Спеціальної дієти чи суворих обмежень, яких необхідно дотримуватися пацієнтам з акне, не існує.

Резюмуючи: основні положення сучасних міжнародних рекомендацій

У 2016 р. American Academy of Dermatology (AAD) опублікувала оновлені рекомендації щодо лікування пацієнтів з акне. Рекомендовані методи терапії включають місцеву терапію, антибіотики, оральні контрацептиви та ізотретиноїн.

Основні положення

1. Бензоїл пероксид у монотерапії або в комбінації з еритроміцином чи кліндаміцином застосовують для лікування пацієнтів з легким акне; комбінацію бензоїл пероксиду і топічного ретиноїду або бензоїл пероксиду та системного антибіотика застосовують для лікування пацієнтів із середньотяжким перебігом акне.
2. Антибіотики для місцевого застосування (еритроміцин, кліндаміцин) не рекомендують застосовувати у монотерапії у зв’язку з ризиком розвитку антибіотикорезистентності.
3. Топічні ретиноїди у монотерапії застосовують при комедональному акне; комбінацію топічних ретиноїдів з місцевими або системними антибіотиками використовують при запальних акне.
4. Дапсон у формі 5% гелю має високу ефективність при акне у жінок.
5. Системну антибіотикотерапію рекомендують при терапії хворих із помірними і тяжкими формами акне, якщо місцеве лікування неефективне. Доксициклін та міноциклін ефективніші, ніж тетрациклін. Системні антибіотики слід застосовувати в комбінації з бензоїл пероксидом або місцевими ретиноїдами. Після завершення курсу системної антибіотикотерапії необхідно продовжувати місцеве лікування.
6. Не рекомендується застосовувати системну антибіотикотерапію у монолікуванні.
7. Еритроміцин та азитроміцин можна застосовувати лише за наявності протипоказань до інших антибіотиків, які рекомендовано застосовувати у лікуванні при акне, зокрема у період вагітності та дітям віком <8 років. Застосування еритроміцину обмежене у зв’язку з високим ризиком бактеріальної резистентності.
8. Ізотретиноїн — препарат, який рекомендується застосовувати при середніх і тяжких акне. Під час лікування пацієнти повинні проходити лабораторний моніторинг, а також бути ознайомленими з можливими ризиками.
9. КОК, які містять естроген, ефективні у лікуванні жінок з акне.

У 2015 р. AAD також оприлюднила положення, згідно з яким рутинне застосування мікробіологічних досліджень у лікуванні пацієнтів з акне не має клінічного значення та не впливає на вибір схеми лікування, а отже, не є необхідним.

Також висвітлюємо основні положення щодо лікування при акне згідно з оновленими Канадськими рекомендаціями (Canadian clinical practice guidelines):

1. Лікування при комедональних акне: місцеві ретиноїди або бензоїл пероксид; фіксовані комбінації адапалену та бензоїл пероксиду або кліндаміцину та бензоїл пероксиду; комбінація 1,2% кліндаміцину та 0,025% третиноїну у формі гелю. У жінок необхідно розглянути можливість застосування КОК.
2. Лікування при папуло-пустульзних акне — монотерапія бензоїл пероксидом; монотерапія місцевими ретиноїдами; фіксована комбінація 1% кліндаміцину та 5% бензоїл пероксиду та фіксована комбінація 0,1% адапалену та 2,5% бензоїл пероксиду у формі гелю; комбінація 1,2% кліндаміцину та 0,025% гелю третиноїну. При обширних висипаннях необхідно додати системну антибіотикотерапію.
3. Лікування при тяжкій формі акне: ізотретиноїн для перорального застосування чи комбінування системної антибіотикотерапії з бензоїл пероксидом (з додаванням топічних ретиноїдів або без них).

Таким чином, на сьогодні існують чіткі й доступні терапевтичні схеми, які довели ефективність у лікуванні при акне.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Rao J., Chen J. (2019) Acne Vulgaris. Medscape, Mar. 26.

Анастасія Козловська