Дифтерія: алгоритм лабораторної діагностики та лікування

Дифтерія — актуальна проблема системи охорони здоров’я країн, що розвиваються

Дифтерія — гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, яке спричиняється аеробними грампозитивними бактеріями Corynebacterium diphtheriae (рідше — C. ulcerans та C. рseudotuberculosis).

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я протягом останніх 10 років щороку у різних регіонах світу реєструється 4000–8000 випадків цього захворювання. Наймасштабніша епідемія дифтерії, зафіксована з моменту впровадження вакцинації, мала місце у 1990–1995 рр. на території країн колишнього СРСР. Тоді було зареєстровано близько 157 тис. випадків захворювання та 5000 випадків смерті.

На сьогодні загроза виникнення епідемії дифтерії є актуальною проблемою серед країн, що розвиваються, у тому числі України. Враховуючи вкрай низький рівень охоплення населення вакцинацією проти дифтерії (згідно з даними Центру громадського здоров’я МОЗ України вакциновані лише 70% дітей), існує високий ризик розвитку спалахів інфекцій.

У цій публікації висвітлені принципи діагностики та лікування хворих з дифтерією відповідно до міжнародних рекомендацій. Матеріал написано на основі публікації «Diphtheria» у «Medscape» 18 січня 2019 р.

Дифтерія: етапи лабораторної діагностики

Лабораторна діагностика дифтерії включає проведення мікроскопічного та культурального досліджень, а також визначення токсигенності збудника.

Мікроскопічне дослідження. При мікроскопії нативного матеріалу (секрету горла і носових ходів), фарбованого за Грамом, визначаються скупчення безкапсульних нерухомих бацил з булавовидними потовщеннями.

Культуральне дослідження. Бактеріологічна діагностика дифтерії базується на виділенні культури C. diphtheriae на спеціальних поживних середовищах (Леффлера, середовищі з телуритом калію та ін.). Для взяття нативного матеріалу (мазку з носа, крипт мигдаликів, псевдомембран, виразок або ділянок знебарвлення слизової оболонки) використовується стерильний сухий тампон. Ідентифікація збудника є результатом аналізу морфологічних та ферментативних характеристик колоній. При виділенні культури коринебактерій обов’язковим є визначення їх токсигенних властивостей. Усіх осіб, які напередодні мали близькі контакти з хворим, необхідно обстежити.

Тест на токсигенність. Для визначення токсигенності коринебактерій використовуються тест Елека та полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Тест Елека базується на відтворенні процесу зустрічної імунодифузії між токсином коринебактерій та антитоксином, нанесеним на фільтрувальний папір. При взаємодії токсину та антитоксину утворюється біла лінія (преципітат). Чутливим та швидким методом визначення токсигенності бактерій є ПЛР. Даний метод базується на виділенні гену, який кодує фракцію А токсину.

Інші лабораторні дослідження. Визначення рівня сироваткових антитіл до дифтерійного антитоксину може проводитися перед введенням протидифтерійної сироватки та має прогностичне значення. При визначенні високого рівня антитіл (0,01–0,1 МО/мл) тяжкий перебіг захворювання є малоімовірним. У той же час низький рівень антитіл (менше 0,01 МО/мл) не виключає захворювання.

Загальний аналіз крові у хворих на дифтерію характеризується помірним лейкоцитозом. У загальному аналізі сечі може бути наявна транзиторна протеїнурія.

Дифтерія: інструментальні діагностичні методи

Рентгенографія органів грудної порожнини та м’яких тканин шиї/комп’ютерна томографія/ультрасонографія дозволяють візуалізувати превертебральний набряк м’яких тканин та збільшення надгортанного хряща.

Ехо-кардіографія може демонструвати наявність вегетацій клапанів, однак такий системний прояв дифтерії є рідкістю.

На електрокардіограмі (ЕКГ) можуть визначатися ознаки порушення ритму та провідності серця.

Дифтерія дихальних шляхів: принципи лікування

При підозрі на дифтерію специфічне лікування повинне бути розпочате ще до отримання результатів лабораторної діагностики.

З метою попередження розповсюдження інфекції хворим необхідно забезпечити дотримання стандартних (миття рук) та респіраторних (маски) заходів ізоляції.

Дифтерійний антитоксин. Протидифтерійна сироватка застосовується з метою нейтралізації циркулюючого дифтерійного токсину та повинна бути введена хворому якнайшвидше. Дифтерійний антитоксин являє собою білкову фракцію сироватки крові коней, гіперімунізованих дифтерійним анатоксином. Доза і шлях введення антитоксину залежать від тяжкості перебігу захворювання.

Перед введенням протидифтерійної сироватки необхідно обов’язково провести пробу на чутливість з використанням розведеної кінської сироватки відповідно до інструкції.

Особам з позитивним результатом тесту на чутливість необхідно провести десенсибілізацію. Схема десенсибілізації (згідно з рекомендаціями Центрів з контролю та профілактики захворювань США, Centers for Disease Control and Prevention — CDC) наведена в таблиці.

Медичний персонал, який проводить десенсибілізацію, повинен мати доступ до медикаментів та інтрументарію для надання допомоги при анафілаксії. Важливо, аби процедура десенсибілізації була безперервною.

Надалі пацієнти з позитивною пробою на чутливість, які отримали курс десенсибілізації, та пацієнти з негативною пробою на чутливість повинні отримати повну дозу антитоксину. Найбільш оптимальним шляхом введення протидифтерійної сироватки є внутрішньовенний. Антитоксин розводиться у 250–500 мл фізіологічного розчину та вводиться внутрішньовенно крапельно повільно (протягом 2–4 год) під ретельним спостереженням медичного персоналу (моніторинг ознак анафілаксії).

Згідно з рекомендаціями CDC залежно від клінічних проявів необхідно вводити наступні дози протидифтерійної сироватки:

1. Ларингіт або фарингіт тривалістю 2 дні — 20–40 тис. одиниць.
2. Назофарингіт — 40–60 тис. одиниць.
3. Розповсюджена форма дифтерії тривалістю 3 дні чи більше або набряк шиї — 80–100 тис. одиниць.
4. Ізольоване ураження шкіри — 20–40 тис. одиниць.

Антибіотикотерапія. Метою антибіотикотерапії є ерадикація C. diphtheriae та, відповідно, запобігання подальшій продукції дифтерійного токсину. Застосування антибіотиків у хворих на дифтерію асоціюється з прискоренням одужання та забезпечує запобігання інфікуванню контактних осіб. Еритроміцин та пеніцилін — єдині антибіотики, застосування яких при дифтерії рекомендоване CDC.

Рекомендовані схеми антибіотикотерапії:

1. Бензилпеніциліну натрієва сіль (пеніцилін G): 300 тис. одиниць кожні 12 год в/м (якщо маса тіла <10 кг) та 600 тис. одиниць кожні 12 год в/м (якщо маса тіла >10 кг) 14 днів. Якщо загальний стан хворого дозволяє застосовувати таблетовані форми пеніцилінів, антибіотиком вибору є феноксиметилпеніцилін (пеніцилін V) у дозі 250 мг 4 р/добу перорально.
2. Еритроміцин у дозі 40 мг/кг/добу у 4 прийоми (максимальна доза — 2000 мг/добу) перорально 14 днів.

У більшості випадків вже через 48 год від початку антибіотикотерапії хворий перестає бути контагіозним. Разом з тим стандартних та респіраторних заходів ізоляції слід дотримуватися до моменту документального підтвердження успішного лікування (двох негативних результатів культурального дослідження нативних мазків).

Забезпечення прохідності дихальних шляхів (інтубація та штучна вентиляція легень) є пріоритетом у пацієнтів із ризиком розвитку обструкції. Важливим аспектом лікування є проведення ретельного ЕКГ-моніторингу з метою ідентифікації порушень серцевого ритму та провідності.

Дифтерія шкіри зазвичай має легкий перебіг та може бути спричинена як токсигенними, так і нетоксигенними C. diphtheriae. Лікування може проводитися амбулаторно та полягає у застосуванні антибіотиків (пеніцинілу або еритроміцину) протягом 14 днів. Доцільність застосування протидифтерійної сироватки у хворих з дифтерією шкіри на сьогодні є спірною.

Два негативні результати культурального дослідження матеріалу, взяті з інтервалом 24 год після завершеного лікування, свідчать про його успішність. Якщо один з результатів є позитивним, необхідно повторити курс антибіотикотерапії еритроміцином або пеніциліном протягом 10 днів.

Особам, які тісно контактували з хворими на дифтерію, необхідно призначити курс антибіотикотерапії (еритроміцин 250 мг 4 р/добу 10 днів або бензилпеніцилін 1,2 млн одиниць в/м однократно) та проводити моніторинг симптомів захворювання.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Centers for Disease Control and Prevention (2019) Diphtheria. Feb. 26. https://www.cdc.gov/diphtheria/index.html
• Lo B.М. (2019) Diphtheria, Medscape, Jan 18.
• World Health Organization (2018) Diphtheria. Sep. 5. https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf?ua=1

Анастасія Козловська