У травні 2019 р. Товариством первинної медичної допомоги з дерматології (Primary Care Dermatology Society — PCDC), Велика Британія, переглянуто клінічні рекомендації з діагностики та лікування атопічного дерматиту. Оновлені матеріали представлено на офіційному ресурсі PCDC.
Екзема — захворювання шкіри запального характеру, що гістологічно характеризується спонгіозними змінами з різним ступенем акантозу та поверхневим периваскулярним лімфогістіоцитарним інфільтратом. Клінічні ознаки можуть включати свербіж, гіперемію, лущення та скупчення папуловезикул. Стан може бути спричинений дією окремих чи поєднанням впливу зовнішніх чи внутрішніх факторів. Терміни «екзема» та «дерматит» вважаються синонімами.
Етіологія
На розвиток атопічного дерматиту впливають як генетичні передумови, так і фактори довкілля. Зазвичай атопічний дерматит відзначають у осіб з «атопічною схильністю», що передбачає можливість розвитку у них будь-якого чи кожного з трьох взаємопов’язаних станів — атопічного дерматиту, бронхіальної астми та полінозу (алергічного риніту). Нерідко подібні захворювання виявляють у осіб з обтяженим сімейним анамнезом. Сучасні дані свідчать про те, що мутації гена філагрину можуть бути основою розвитку атопічної екземи майже у половини пацієнтів із зазначеним станом. Експресія філагрину має вирішальне значення у перетворенні кератиноцитів у білково-ліпідні сквамозні частинки, які формують роговий шар епідермісу. Таким чином, основою розвитку екземи є первинний дефект бар’єрної функції шкіри, а імунологічні зміни, ймовірно, є вторинними щодо посиленого проникнення антигену через ушкоджений епідермальний бар’єр. Доречність цього висновку полягає у підтвердженні важливості регулярного застосування пом’якшувальних засобів у лікуванні при атопічному дерматиті.
Тригери
Спонтанна первина маніфестація проявів захворювання може бути результатом впливу тих чи інших тригерів, серед яких:
- застосування мила та миючих засобів;
- перегрівання в поєднанні з грубим одягом;
- шкірні інфекції;
- шерсть та слина тварин — симптоми, які зазвичай можуть зникати, коли людина проводить час в іншому середовищі декілька днів;
- аероалергени (пилок рослин) — реакції на повітряні алергени можуть викликати погіршення симптомів на початку весни чи літа у сенсибілізованих осіб і найчастіше спостерігаються у дітей старшого шкільного віку та дорослих;
- їжа — частіше у немовлят і дітей раннього віку;
- кліщі домашнього пилу — сенсибілізовані пацієнти відзначають погіршення симптомів екземи обличчя після сну;
- стрес.
Анамнез
Незважаючи на те що прояви атопічного дерматиту частіше відзначають вперше у дітей, маніфестація захворювання може відбуватися в будь-якому віці. Зокрема, 1/3 нових випадків атопічного дерматиту реєструють у дорослих осіб. Встановлено, що близько 65% дітей з попередніми проявами атопічного дерматиту вже не мають їх у віці 7 років, а 74% дітей — до досягнення ними 16-річного віку. Водночас неможливо точно прогнозувати зворотний розвиток патологічного процесу. Натомість відомо, що імовірність зникнення проявів захворювання по мірі дорослішання дитини тим менша, чим серйозніші первинні симптоми патологічного процесу.
Клінічні дані
Клінічні прояви екзематозних уражень відрізняє різноманітність, що пов’язано з приєднанням чи відсутністю в етіології інфекційних чинників, віком пацієнта, етнічним походженням, типом лікування.
Локалізація вогнищ ураження змінюється з віком.
Локалізація атопічного процесу з ураженням шкіри обличчя найтиповіша для дітей.
Типовим є ураження згинальних суглобових поверхонь.
У деяких пацієнтів із часом спостерігається поширення вогнищ ураження.
Морфологія
Обмежені ділянки еритеми.
Ділянки сухої шкіри з дрібним лущенням (зазвичай відсутнє на згинальних поверхнях суглобів внаслідок тертя).
Під час загострення патологічного процесу шкіра гіперемована, іноді з везикулами, плямами, вкритими шкірочками.
Екскоріації.
Ліхеніфікації.
На ділянках більш пігментованої шкірі поширене ураження фолікулів.
Інші місця уражень
Шкіра голови — можлива наявність ділянок еритеми з дрібними лусочками. Слід бути уважними в діагностиці педикульозу, диференціюючи подібні прояви екземи шкіри голови.
Будь-яка ділянка тіла може бути уражена патологічним процесом.
Терапія
Комплексне застосування пом’якшувальних засобів для шкіри передбачає раціональне призначення зволожувальних засобів та замінників мила.
Креми чи мазі на основі кортикостероїдних препаратів на уражені ділянки гіперемованої шкіри наносити тонким шаром.
«Стероїдний режим вихідного дня» — пацієнтам із частими загостреннями процесу стероїдні креми чи мазі призначають протягом 2 днів на тиждень при загостренні проявів екземи.
Креми чи мазі, що містять у своєму складі імуномодулятори, застосовувати на ділянках тонкої шкіри (наприклад на обличчі) за умов інтенсивного використання кремів на основі стероїдних препаратів.
Початкове лікування в період загострення
У дітей та дорослих найефективнішим вважається застосування інтенсивного режиму лікування протягом декількох днів, порівняно з використанням менш ефективних методів терапії протягом тривалішого періоду. Для усунення загострення патологічного процесу рекомендовано застосування місцевих стероїдних комбінованих препаратів на основі бетаметазону, а також мометазону. При виражених порушеннях сну рекомендоване нетривале застосування седативного антигістамінного засобу в нічний час, наприклад для дорослих — гідроксизин 25–50 мг і для дітей — хлорфенірамін 5–15 мг.
Рекомендовано провести дослідження мазків із вогнищ ураження при амбулаторному лікуванні.
Огляд через 7–14 днів для визначення плану подальшої підтримувальної терапії.
Довготривале лікування
Використання пом’якшувальних засобів — основа тривалого лікування, що дозволяє зменшити навантаження від застосування кортикостероїдних препаратів.
Застосування зволожувальних кремів та гелів: використання мазей, на відміну від гелів та кремів, зазвичай знижує імовірність розвитку контактного алергічного дерматиту у зв’язку з відсутністю у їх складі консервантів.
Порядок призначення: при одночасному застосуванні стероїдів та зволожувальних засобів попередити пацієнта про необхідність спочатку нанести зволожувальні препарати, і лише через 15–20 хв після того нанести місцевий стероїдний препарат.
Засоби для ванни та душу
Загалом докази, що переконливо обґрунтовують переваги того чи іншого засобу гігієни для пацієнтів із проявами екземи, відсутні.
Час прийому водних процедур має бути обмеженим, також слід уникати прийому надмірно гарячих ванн чи душу.
Ті ж пом’якшувальні засоби, що використовують з метою зволоження, можуть застосуватись як замінники мила за бажанням пацієнта.
Екзема шкіри рук та замінники мила
Рекомендовано застосовувати замінники мила. Однак найбільш виправданим є використання одного з призначених зволожувальних засобів.
Місцеві стероїдні препарати
Застосовувати найнижчі дозування та наносити місцеві препарати лише на ділянки запаленої шкіри.
Наносити стероїдні препарати через 20 хв після використання зволожувальних засобів.
Уникати регулярного застосування комбінованих препаратів на основі стероїдів та антибактеріальних засобів з метою запобігання ризику розвитку антибіотикорезистентності.
Вибір стероїдного препарату визначається віком пацієнта, локалізацією вогнища ураження та ступенем тяжкості запалення:
- ураження обличчя у дитини, середня тяжкість перебігу захворювання — гідрокортизон 1%;
- ураження тулуба та кінцівок у дитини, середня тяжкість перебігу захворювання — клобетазону бутират 0,05% чи валерат бетаметазону 0,025%;
- ураження обличчя у дорослого, мінімальна чи середня тяжкість перебігу захворювання — бутират клобетазону 0,05%;
- ураження тулуба та кінцівок у дорослого, тяжкий перебіг — валерат бетаметазону 0,1%, мометазон;
- долоні та підошви, тяжкий чи вкрай тяжкий перебіг — клобетазолу пропіонат 0,05%.
Коректне застосування місцевих стероїдних препаратів нівелює ризик розвитку атрофічних змін шкіри. Однак слід бути особливо уважними при застосування зазначених препаратів при таких локалізаціях ураження шкіри:
- періорбітальні ділянки: слід уникати регулярного режиму застосування місцевих кортикостероїдів у зв’язку із ризиком розвитку глаукоми;
- обличчя — уникати регулярного застосування місцевих кортикостероїдів;
- дистальні ділянки нижніх кінцівок у пацієнтів похилого віку та інших осіб із ризиком розвитку виразкових пошкоджень — уникати регулярного застосування місцевих кортикостероїдів.
Перев’язувальні матеріали
Деякі пацієнти вважають корисними сухі або медикаментозні пов’язки. Їх можна застосовувати після нанесення зволожувальних препаратів та місцевих кортикостероїдів протягом 7–14 днів під час загострення або протягом триваліших періодів при хронічній ліхеніфікованій екземі.
Обґрунтовані докази, що підтверджують доцільність використання вологих обгортань, відсутні, хоча деякі пацієнти вважають їх заспокійливими.
Пов’язки не слід застосовувати у разі інфікування та мокнення.
Лікування у період між загостреннями
При загостреннях патологічного процесу кожні 4–8 тиж необхідно дотримуватися рекомендацій, поданих вище в розділі «Початкове лікування в період загострення».
У разі частих загострень запального процесу — розглянути режим призначення місцевих кортикостероїдних комбінованих препаратів на основі бетаметазону або мометазону тонким шаром на уражені ділянки шкіри протягом 2 тиж. Надалі чергувати дні застосування ще протягом 2 тиж. Після усунення гострого процесу запалення перевести пацієнта на режим застосування стероїдів 2 дні поспіль (наприклад субота і неділя) щотижня на уражені ділянки шкіри. Лікування продовжувати, навіть якщо відсутні ознаки запалення шкіри. Мета — зниження частоти загострень процесу.
Альтернативою застосування місцевих стероїдних препаратів є призначення мазі на основі лікарських речовин імуносупресивної дії (такролімус) — інтенсивний режим застосування на початку терапії поступово заміщують призначенням мазі на основі зазначеного препарату 2 рази на тиждень.
За умов частого інфікування та позитивного результату досліджень мазків з носа на S. аureus доцільним є застосування назального крему на основі мупіроцину протягом 1 тиж.
У разі відсутності позитивних змін у стані пацієнта розглянути імовірність розвитку контактного алергічного дерматиту, який іноді може бути спричинений місцевою терапією. У цьому разі реакцію на місцеві препарати можна перевірити на невеликих ділянках неураженої шкіри, наприклад на зовнішній поверхні руки, щоб відстежити шкірні реакції. У разі позитивного результату — змінити тактику лікування. Слід зазначити, що місцевий стероїд на основі флуоцинолону ацетоніду з вищою імовірністю може спричиняти розвиток контактних алергічних реакцій.
Лікування імуномодуляторами
Імуномодулятори для місцевого застосування такролімус та пімекролімус є інгібіторами кальциневрину. Мазь на основі такролімусу 0,03% та крем на основі пімекролімусу ліцензовані для пацієнтів віком ≥2 років. Мазь на основі такролімусу 0,1% схвалено для застосування пацієнтами віком від 16 років.
Слід розглянути необхідність застосування імуномодуляторів у разі:
- розвитку екземи шкіри повік та періорбітальної ділянки;
- регулярного застосування стероїдних препаратів на ділянках обличчя;
- регулярного застосування стероїдних препаратів на ділянках гомілок у пацієнтів літнього віку та інших осіб із ризиком розвитку виразкових ускладнень;
- виявлення будь-яких ознак розвитку атрофії шкірних покривів.
За умов легшого перебігу процесу перевагу надають застосуванню крему на основі пімекролімусу, в інших випадках — мазі на основі такролімусу. Як і місцеві стероїди, імуномодулятори бажано застосовувати на ніч.
Довготривале лікування екземи шкіри голови
Рекомендовано застосовувати м’які шампуні на основі дьогтю. Дітям раннього віку (≥18 міс) замість специфічних препаратів зазвичай найкраще використовувати пом’якшувальну олію для ванни та миття волосся.
Рекомендовано застосування місцевих стероїдів на водній основі для шкіри голови з метою використання на ділянках екзематозного ураження. Уникати застосування лосьйонів на основі спирту.
Фахова спеціалізована діагностика
Спеціалізований огляд фахівцями показаний у разі труднощів первинної діагностики стану пацієнта, тяжкого перебігу екзематозного процесу, часткової ефективності застосованої терапії, розвитку у пацієнта стероїдної атрофії чи невизначеності щодо доцільності призначення певної кількості місцевих стероїдів чи імуномодуляторів, а також у разі розвитку контактного алергічного дерматиту.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Primary Care Dermatology Society (2019) Eczema — atopic eczema. May 24. http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/atopic-eczema
Наталія Савельєва-Кулик
